完全腹腔鏡胰十二指腸切除術治療兒童胰腺實性假乳頭狀瘤四例臨床分析

阿不都熱依木·吐爾洪 張威 娜斯曼·尼加提 可健吉 劉亞輝

1吉林大學第一醫院肝膽胰外二科，長春 130021；2吉林大學第一醫院兒科，長春 130021

近年來，腹腔鏡技術因創傷小、術中出血少、術后恢復快等優勢被廣泛應用于腹腔各類疾病的診斷與治療。完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD)對腹腔鏡技術的熟練程度要求高，且由于胰腺解剖位置特殊、與腹腔大血管關系密切，TLPD手術難度很大、術后并發癥較多、費用昂貴，國內外常規開展此手術的胰腺外科中心不多[1]。兒童患者因處于生長發育階段，且腹腔內空間小，操作更困難，因此給TLPD的應用帶來了新的挑戰，目前國內外針對兒童TLPD的報道非常少。吉林大學第一醫院目前已對4例胰腺實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary neoplasms，SPN)患兒成功實施TLPD，現回顧性分析臨床相關資料，總結報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年4月至2018年6月間吉林大學第一醫院收治的4例行TLPD治療的胰腺SPN患兒的臨床資料。患兒術前均行腹部CT、肺部CT、血液腫瘤標志物檢查。納入標準：(1)年齡≤14歲；(2)監護人簽署知情同意書；(3)術前腹部電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)提示腫瘤局限于胰頭部。排除標準：(1)合并嚴重心肺疾病；(2)腫瘤遠處轉移；(3)上腹部較大的剖腹手術史。

二、手術方法

結合影像學檢查，評估所有患兒腫瘤與鄰近組織的關系。行上腹部血管三維成像以明確是否存在血管變異等，防止術中因血管變異而出血。

所有患兒均行氣管插管麻醉，仰臥位，雙腿分開，常規導尿、消毒、鋪巾。于臍下正中2 cm處縱行切開1 cm小切口，建立氣腹，氣腹壓力為8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，插入10 mm套管，置入30°腹腔鏡。先行腹腔鏡下探查，可見胰腺腫物，并排除腹腔內轉移。在腹腔鏡明視下，于兩側腋前線與肋緣交界下2 cm處分別置入1個套管(左側為10 mm套管，右側為5 mm套管)，于兩側平臍水平腹直肌外緣各置入1個套管(兩側均為12 mm套管)。5個套管呈弧形分布，其中12 mm套管為主操作孔。

用超聲刀切開胃結腸韌帶，游離十二指腸降部、胰頭，沿腸系膜上靜脈前方貫通胰后隧道，置入系帶懸吊胰腺。游離膽囊、膽總管，暫不離斷，應用切割閉合器在離Treitz韌帶約15 cm處切斷空腸，橫斷胃竇體交界處，切除遠端胃(約1/3)，再離斷胰頸、胰腺鉤突及膽管。完全游離標本，并放入標本袋中，將臍下切口擴大至約3 cm，取出標本，并行切緣標記。

采用Child法進行消化道重建，分別行胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。胰腸吻合采用“洪氏一針法”胰管空腸吻合[1]。膽腸吻合則先將肝總管斷端與空腸行全層間斷縫合，其中1例于吻合口上方置入T管。胃腸吻合于距膽腸吻合口約20 cm處提起空腸，在殘胃后壁及空腸分別打孔置入切割閉合器，行側側吻合，全層縫合封閉殘口并漿肌層包埋。吻合后吻合口通暢，血運良好，無張力。最后將空腸漿肌層與橫結腸系膜裂孔邊緣縫合，并確定胃管在胃腸吻合口附近。于胰腸吻合口前后及膽腸吻合口各留置引流管1根，從腹壁引出。4例患者術中均少量出血，2例患者于術中輸1 U紅細胞。

三、術后處理

患者術后常規予以禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗炎、腸外營養、補液等治療，常規監測生命體征。術后每3 d復查腹部彩超監測腹腔內積液情況，觀察腹腔3根引流管引流情況。術后3 d開始行腹腔引流液淀粉酶檢查。如患者無發熱、腹痛，感染指標未見明顯異常，無明顯腹腔積液，腹腔引流每日<50 ml且淀粉酶未見異常時可拔除腹腔引流管。術后4 d可少量飲水，并逐漸過渡至半流食。術后無明顯腹脹腹痛、發熱，影像學及實驗室檢查無明顯異常，可少量多次全流食，無不適即可出院。

選取本院在2015年5月到2017年5月期間收治的32例躁狂患者作為研究對象,隨機分為實驗組和對照組,每組16例患者。實驗組中有男性患者10例,女性患者6例,年齡范圍為18歲—57歲,平均年齡為(34.58±4.69)歲,病程從3個月到12年不等,平均病程為(7.2±1.2)年;對照組中有男性患者9例,女性患者7例,年齡范圍為19歲—58歲,平均年齡為(35.42±4.39)歲,病程從2個月到12年不等,平均病程為(7.2±1.3)年。兩組患者在一般資料比較上不具備統計學意義,P>0.05。

四、隨訪

術后通過門診及電話方式進行隨訪。術后3個月、半年、1年復查腹部CT以判斷腫瘤有無復發或轉移；術后第2年每6個月復查，此后每年進行檢查。

結 果

一、一般資料

4例患兒中男性1例、女性3例，年齡9～14歲，身高1.2～1.7 m，體重30～75 kg，臨床表現均為上腹疼痛，伴惡心嘔吐1例，同時發現腹部包塊1例。按美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級，1例為Ⅰ級，3例為Ⅱ級。術前腹部CT平掃提示胰頭部團塊樣低密度影或混雜密度影(圖1)，增強后輕度不均勻強化或無明顯強化。所有患兒術前腫瘤標志物糖類抗原(carbohydrate antigen，CA)19-9、CA125、CA724、CA242、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)等均未見異常。

圖1 術前腹部CT見胰頭部團塊樣囊實混雜密度影，約5.0 cm×3.7 cm，邊界光滑，有包膜，鄰近結構受壓

二、手術及隨訪情況

4例患兒均接受TLPD，手術過程順利，無中轉剖腹。手術時間250～365 min，平均301 min；術中出血量80～120 ml，平均100 ml；腫瘤大小4～8 cm，平均6.25 cm；住院時間10～22 d，平均14.8 d。3例患兒術后未發生并發癥；1例患兒術后發生B級胰瘺，予以保持引流管通暢、升級抗生素等治療后好轉，術后22 d帶管出院，術后1個月引流管幾乎未見液體引出，復查腹部彩超、血常規等未見明顯異常，遂予以拔管。切除標本經病理檢查均診斷為胰腺SPN。隨訪至2019年2月，所有患兒均無明顯不適，復查未見腫瘤復發或轉移。

討 論

胰腺SPN是一種罕見的胰腺低度惡性腫瘤，在全部胰腺腫瘤中所占比例不足1%，青年女性高發，其發病機制尚不明確，可能與性激素相關[2]，在小兒中很罕見[3-4]。胰腺SPN常發生于胰尾部，多數患者無明顯臨床表現，少數可表現為非特異性的消化道不適，如腹痛、惡心、嘔吐、黃疸等，偶因發現腹部包塊就診[3,5]。被發現時腫瘤直徑通常為8～10 cm，一般不伴隨胰腺內分泌或外分泌功能障礙，腫瘤標志物如CA19-9、CA125一般在正常范圍內[6]。本組患者均因上腹部疼痛就診，腫瘤標志物未見異常，腫瘤平均大小為6.25 cm，小于周燦燦等[5]報道的8～10 cm，可能與腹腔鏡手術選擇直徑相對較小的腫瘤有關。

影像學檢查主要包括腹部彩超、CT、MRI。腹部彩超一般僅用于常規體檢，胰腺SPN在超聲下常表現為包膜完整的實性或囊實性類圓形包塊，伴低回聲或混合性回聲[7]，特異性不強。SPN在CT或MRI下表現為邊界清楚、有包膜的類圓形腫物，因腫瘤內可有出血、壞死，可表現為囊實性，增強掃描時實性成分出現漸進性強化。MRI在鑒別出血或囊性變時更具優勢，表現為T1WI高信號、T2WI低信號[8]。本組4例患者術前均行腹部CT平掃+增強，表現為胰頭部團塊樣低密度影或混雜密度影，輕度不均勻強化或無明顯強化。因術前CT均考慮胰腺SPN，未進一步行MRI。

病理學檢查是診斷胰腺SPN的金標準，雖然Senthilnathan等[8]認為術前可進一步行腫物穿刺活檢以提高診斷率，但對胰腺SPN不推薦術前行活組織檢查，因其可能導致腫瘤復發或轉移[9-10]。

胰腺SPN最佳治療方式為手術切除，手術方式取決于腫瘤的位置、大小及與周圍血管的關系，術后存活率可達到95%以上[2]。目前已有腹腔鏡胰體尾切除、腹腔鏡胰腺腫物剜除術、腹腔鏡胰腺中段切除術、腹腔鏡保留十二指腸胰頭腫瘤切除術治療兒童胰腺SPN的報道[11-14]。然而，由于兒童胰腺SPN發病率低、小兒胰腺微創外科領域發展相對緩慢等原因，針對兒童胰頭腫物行TLPD的相關數據非常少。1994年Gagner和Pomp[15]首次報道了腹腔鏡胰十二指腸切除術。隨著該技術迅速發展，經過國內外胰腺外科專家的不懈努力，其安全性及可行性已逐漸被認可。2008年李英超等[16]報道了國內首例小兒TLPD切除胰腺腫瘤，但因患兒膽管細，未按傳統術式行膽腸吻合術，而行膽囊空腸吻合術，后因膽囊頸管梗阻導致二次手術行肝管空腸吻合術。2014年Senthilnathan等[8]報道了1例12歲SPN患兒行腹腔鏡保留幽門的胰十二指腸切除術。2015年Murase等[17]報道了1例9歲兒童行腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術。

本組患兒術前經詳細評估，考慮年齡小，正處生長發育階段，術中力爭僅行胰腺部分切除術，保留器官功能，但術中發現腫瘤位置較深，且腫瘤具有惡性潛能，需完整切除，而行腫瘤剜除術則切不凈的可能性大，此外，對兒童行腹腔鏡胰十二指腸切除術經驗有限，故均按標準的TLPD方式完成手術。目前對于保留幽門的胰十二指腸切除術尚存爭議，有學者認為保留幽門可能影響術后胰腺的分泌功能[18]。也有學者提出在胰十二指腸切除術中兒童胃的切除不應過大，但術后有可能因此出現吻合口潰瘍，繼發一系列并發癥[16]。

本組患兒平均手術時間為301 min，低于李英超等[16]的420 min、Senthilnathan等[8]的435 min和Murase等[17]的694 min的報道，甚至低于Poves等[19]最近針對成人的隨機對照研究的486 min的TLPD手術時間。本組4例患兒術中平均出血量為100 ml，與Senthilnathan等[8]報道相似。TLPD術后并發癥主要包括胰瘺、膽瘺、出血、胃癱等，其中胰瘺最常見[20]。本組1例患兒出現B級胰瘺，經非手術治療后好轉，帶管出院，術后1個月拔管。

目前兒童腹腔鏡下胰體尾切除、胰腺部分切除等手術被認為是安全、可行的[11,16]，而胰頭腫物行TLPD需非常謹慎，因術后對消化功能影響較大。由于兒童腹腔空間小，SPN腫物相對較大，加上胰腺質地軟、患兒胰管及膽管少有擴張等原因，TLPD在兒童SPN中應用開展難度大。筆者所在肝膽胰外科中心自2015年開展TLPD，截至2017年底已完成100例成人手術，積累了較多經驗。由此可見，只要嚴格掌握適應證，在較大的胰腺外科中心，有豐富的剖腹及TLPD手術經驗條件下，TLPD在兒童中的應用是安全、可行的。

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