芒針速刺法治療腰椎間盤突出癥的療效觀察及對血清IgG、IgM的影響?

姚文平，李 明，黃 謙，楊正明

(連云港市中醫院，南京中醫藥大學連云港附屬醫院，江蘇 連云港 222004)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH) 多由腰椎退變、椎間盤纖維環破裂導致突出髓核及周圍水腫刺激或壓迫脊神經根甚至脊髓引起腰腿痛為主的一系列綜合癥[1]。傳統機械受壓學說認為，突出髓核機械壓迫神經根是疼痛的主要原因，但臨床發現很多患者的臨床癥狀與突出程度并不成正比，愈來愈多的證據顯示突出的椎間盤組織所誘發的化學性神經根炎和機體自身免疫反應異常在疼痛的發生過程起重要作用[2]。對于腰椎間盤突出治療目前除有少數典型手術指征的患者進行手術治療外，約80%～90%的患者經過非手術治療都能取得良好效果[3]，而非手術療法中針灸療法在緩解腰腿部疼痛及引起的神經痛方面療效肯定。本研究通過芒針速刺法對腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察和治療前后血清免疫球蛋白IgG和IgM的變化探討芒針治療的免疫學機制。

1 資料

1.1 一般資料

表1顯示，選擇2016年12月至2017年12月連云港市中醫院針灸科門診及住院符合要求的腰椎間盤突出患者70例，采用隨機數字表法分為普通針刺組和芒針組各35例。2組患者性別、年齡、病程及突出節段比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照人民衛生出版社2009年版《臨床診療指南·骨科分冊》中有關腰椎間盤突出癥的相關內容[4]：慢性腰部疼痛史，急性發生腰腿痛，腰痛與下肢疼痛沿腰骶神經根區域分布；腰椎彎曲活動受限，直腿抬高試驗或加強試驗陽性，神經根張力試驗或股神經牽拉試驗陽性；神經分布區域可出現感覺異常、肌力減弱、肌肉萎縮和反射改變；影像學檢查如X片、CT、MRI顯示腰椎間盤突出的部位及程度、椎管受壓程度等。

1.2.2 中醫辨證分型標準 根據國家中醫藥管理局1994年版《中醫病證療效標準》中腰椎間盤突出-氣滯血瘀證制定[5]。主癥：腰腿痛如刺、痛有定處、日輕夜重、腰部板硬、俯仰旋轉受阻、痛處拒按、腰部活動受限；次癥：舌質紫暗邊有瘀斑、苔光、脈弦緊或澀。

1.3 納入標準

符合西醫診斷標準和中醫辨證分型標準且年齡在20～65歲之間；CT 或MRI示腰椎下段L3-S1節段椎間盤突出；患者同意接受針灸治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

腰椎間盤脫出、馬尾神經損傷及嚴重椎管狹窄等手術適應癥患者；有出血傾向等針刺禁忌癥，嚴重心律不齊、安裝心臟起搏器等電針禁忌癥患者；合并有急慢性感染、腫瘤及免疫系統疾病等影響免疫球蛋白檢測結果者；精神病患者以及婦女妊娠期、月經期等不適合針灸者。

2 方法

2.1 針刺方法

急性期處理：保持絕對臥床休息至少1周，早期疼痛劇烈難以忍受者，適當給予口服鎮痛藥或靜滴脫水藥，時間不超過3 d并做用藥詳細記錄。

2.1.1 芒針速刺組 (1)體位：患者取俯臥位或是腹下墊枕俯臥位;(2)主穴：與病變椎間盤相對應的華佗夾脊穴。配穴：局部取穴和循經取穴相結合，選取雙側腎俞、大腸俞、關元俞，患側殷門、委中、承山、陽陵泉、懸鐘、昆侖;(3)操作方法：根據患者體形胖瘦采用規格0.30×75 mm或0.30×100 mm華佗牌一次性針灸針，相應夾脊穴常規消毒后，雙手夾持芒針針體，針尖直刺或稍偏向脊柱方向進針至40～55 mm，刺至椎體橫突時針下有骨樣阻滯感，此時可將針體稍向上提起后改變針尖方向，從橫突外上方繞過后再向內下方刺入15～25 mm，針尖到達棘間韌帶周圍、上下關節突附近，此時針下比較滯澀，當感覺阻力變小或消失時說明針尖已進入側隱窩，然后行輕柔提插手法30 s～1min左右，得氣者有局部酸脹熱感，若有明顯放射樣針感傳導至足底部即刻出針，以免加重局部肌肉緊張。芒針起針后囑患者緩慢活動腰部5 min左右，盡量放松腰部肌肉。然后用0.30×40 mm毫針采用提插瀉法依次針刺患側昆侖、懸鐘、承山、陽陵泉、委中、殷門，采用捻轉補法針刺雙側腎俞、大腸俞、關元俞，得氣后背俞穴采用電針(長城牌電針儀，型號KWD-808Ⅱ)治療，波形采用連續波，頻率為5 Hz,留針時間為30 min，強度以患者能耐受為度。

2.1.2 普通針刺組 (1)體位：患者取腹下墊枕俯臥位或患肢在上側臥位；(2)取穴:根據中國中醫藥出版社版“十二·五”規劃教材王華、杜元灝主編《針灸學》中腰痛和坐骨神經痛治療選穴：取患側夾脊穴、大腸俞、腎俞、環跳、委中、陽陵泉、懸鐘、丘墟、昆侖；(3)操作方法:環跳穴以0.30×75 mm一次性針灸針快速進針，有明顯放射樣針感傳導至足底部為度,余穴以0.30×40 mm一次性毫針快速進針，刺入深度為30 mm左右，釆取均勻提插捻轉瀉法，得氣要求針下有酸、麻、重、脹等為度,得氣后夾脊穴采用電針治療，波形采用連續波，頻率為5 Hz,留針時間為30 min，強度以患者能耐受為度。

2組患者均每日治療1次，10次為1個療程，療程間休息2 d，連續治療2個療程。課題實施之前對所有操作人員統一培訓，熟練掌握針刺技巧，統一操作規范。

2.2 療效觀察

2.2.1 疼痛評價指標 采用簡化McGill疼痛問卷評分表(SF-MPQ)在治療前后從疼痛評定指數(PRI)、視覺模擬評分(VAS)和現時疼痛強度(PPI) 3個方面進行疼痛評價。

2.2.2 自身免疫學指標 分別于治療前和治療后晨7時左右空腹抽取靜脈血，試劑采用抗人IgG、抗人IgM，采用單向瓊脂擴散法檢測血清免疫球蛋白IgG、IgM水平。

2.3 療效評定標準

采用日本骨科學會制定的下腰痛疾患評價量表 (JOA)進行評定，分數越低代表功能障礙越明顯，最高分功能正常為29分，最低分功能均喪失為0分。臨床癥狀改善率=[(治療后評分-治療前評分)÷(29-治療前評分)]×100%。療效評定依據臨床癥狀改善率分為痊愈、顯效、有效、無效。痊愈：改善率≥75%，直腿抬高試驗70°以上，腰腿痛能夠明顯消失，恢復原日常工作和生活；顯效：改善率≥50%，且<75%，直腿抬高試驗50°以上，一般腰部功能尚可，腰腿痛基本消失，不影響正常工作和生活；有效：改善率≥25%，且<50%，腰腿痛減輕，腰部活動功能改善，日常工作和生活有一定影響；無效：改善率<25%，癥狀、體征無改善。

2.4 統計學方法

3 結果

3.1 2組患者McGill疼痛評分比較

表2顯示，治療前2組患者的PRI、PPI和VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者的PRI、PPI和VAS均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.01)；治療后芒針組和普通針刺組組間比較，PRI、PPI和VAS差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 簡化McGill疼痛問卷評分比較分)

注：與治療前比較:*P<0.01;與普通針刺組比較:△P<0.05

3.2 2組患者治療前后IgG、IgM水平比較

表3顯示，治療前2組患者血清免疫球蛋白IgG、IgM比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組患者IgG、IgM與治療前比較差異有統計學意義 (P<0.05)；治療后芒針組與普通針刺組IgG變化比較差異有統計學意義 (P<0.05),IgM比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 治療前后IgG、IgM水平比較

注：與治療前比較:*P<0.05;與普通針刺組比較:△P<0.05

3.3 2組患者治療前后JOA評分比較

表4顯示，治療前2組患者JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組患者的JOA評分比較芒針組優于普通針刺組，差異有統計學意義(P<0.01)；治療后芒針組患者的JOA評分高于普通針刺組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組的改善率優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.4 2組患者總體療效比較

表5顯示，2組患者的總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但是芒針組痊愈率明顯高于普通針刺組(P<0.05)，提示芒針組總體恢復程度優于對照組。

表4 2組患者治療前后JOA評分比較分)

注：與治療前比較:*P<0.01;與普通針刺組比較:△P<0.05

表5 2組患者總體療效比較[例(%)]

注：與普通針刺組比較：*P<0.05

4 討論

腰椎間盤突出癥作為針灸治療肌肉骨骼系統疾病的第三大病譜[6]，針刺療法在緩解腰部及下肢疼痛方面作用顯著。《素問·刺要論篇》記載：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”。 臨床發現，針刺效果與進針深度、角度和方向有關。腰椎間盤突出癥病位較深，普通毫針針短刺淺，針不到位，芒針體長刺深，直達病所，能產生更有效的刺激作用。以腰部夾脊穴為主要取穴的芒針速刺療法，充分發揮芒針優勢，疏通深層氣血，通過調整豎脊肌為主的腰背部肌群，放松痙攣的肌肉軟組織，恢復腰椎動、靜力平衡，改善腰椎功能[7]。

腰椎間盤突出癥的發病機制主要包括機械受壓學說、化學神經根炎學說和自身免疫學說3種主要觀點。自Naylar在1962年最早提出腰椎間盤局部存在自身免疫反應觀點以來，越來越多的證據證明自身免疫反應在腰椎間盤突出癥的發病機制中發揮重要作用[8]。髓核是人體最大的無血管封閉組織，與機體體液免疫系統基本隔絕，一旦包圍髓核周圍纖維環產生破裂導致髓核突出，突出髓核在與機體免疫系統接觸后產生免疫反應，局部產生抗體，抗體進入外周血后使血清中免疫球蛋白IgG、IgM等免疫因子增高，同時這些抗體的產生又能導致突出部位的炎性水腫和神經根腫脹，進而導致神經根支配區域的疼痛[9-10]，所以患者的疼痛程度與免疫反應所導致的神經根炎癥程度有關。芒針體長，針尖能直達或接近突出椎間盤部位或病變周圍神經組織，改善局部微循環，促進炎性水腫的吸收，減輕神經根的腫脹壓迫，消除或緩解疼痛癥狀[11-12]。

腰椎間盤突出癥免疫調節機制復雜，髓核作為自身抗原所引起的免疫反應涉及多種免疫因子的調節。本研究選取IgG、IgM為研究對象，通過臨床觀察與檢驗數據的對照表明，芒針速刺法治療腰椎間盤突出的免疫機制與治療過程中有效降低IgG、IgM有一定的關系。結果顯示，IgG的變化程度高于IgM，

分析原因可能在于IgM半衰期短，而入組患者病程較長所致，同時表明在病程相對較長時，IgG的變化與臨床癥狀的改善程度關聯性更強。