天麻鉤藤飲治療失眠癥療效的系統性評價

郭春燕

研究表明，我國人群中有45.5%存在不同程度的睡眠質量問題，其中，老年人占比56.7%［1］.嚴重的睡眠問題會導致失眠癥，影響人們的正常學習和生活.失眠癥原因很多，常見因素有精神因素、疾病因素、心理因素和藥物因素等等.睡眠是人體恢復精力和體力的最重要途徑之一，失眠癥患者多伴有焦慮、神經衰弱等疾病，危害患者身體健康.隨著現代生活節奏的明顯加快，特別是光污染的加劇和數碼產品的過度使用，使睡眠問題逐漸演變成為嚴重的社會問題，引起廣泛關注.

失眠癥的治療方法繁多，但多數沒有取得較好的效果.近年來，很多學者嘗試使用中草藥治療失眠癥，取得了較好的療效.天麻鉤藤飲主要由天麻、鉤藤、山梔、黃芩、川牛膝、夜交藤、朱茯神等11味中藥配伍而成［2］.該方劑出自《中醫內科雜病證治新義》，具平肝熄風、活血化瘀、補益肝腎等功效，主治肝陽偏亢、肝風上擾證、頭痛、失眠多夢、口苦面紅、舌紅苔黃等病證.1718年，清朝顧靖遠著《顧松園醫鏡》一書首次有天麻治療“不寐”記載［3］，近來研究表明，天麻鉤藤飲對治療失眠癥有療效，但多數研究樣本量偏少，部分研究存在方法學偏倚，缺乏系統、有效、多中心研究來明確其療效和安全性.郭梅華［4］通過臨床實踐表明，天麻輔助半夏、白術等煎服治療失眠癥有效，但未進行隨機對照實驗驗證.孫鋒等［5］采用黃芪、當歸、天麻和川芎等自制方劑治療失眠癥同樣取得很好效果，但也沒有明確方劑成分功效，且樣本量偏小.楊健武等［6］在天麻鉤藤飲治驗舉隅中列舉的五種病案有天麻方劑治療頑固性失眠案例，但僅認為有效，未進行驗證.邵益峰［7］、匡錦國［8］等人針對天麻鉤藤飲方劑治療失眠癥隨機對照研究中，多數樣本量偏小，且未采用國際通用的匹茲堡睡眠量表（PSQI）明確治療效果，存在方法學偏倚，缺乏說服力.

系統性評價是一種新型的文獻綜合方法，主要對篩選出來的文獻進行定性或定量合成，進而得出可靠的結論.Meta分析可對獨立研究結果進行統計分析，是實現系統性評價的主要方法之一.本文根據循證醫學研究策略，采用Meta分析研究方法，系統評價天麻鉤藤飲治療失眠癥療效和安全性，進一步明確其治療效果.為臨床用藥提供客觀依據，為失眠癥治療尋找新途徑.

1 資料和方法

1.1 檢索文獻策略與步驟

中文數據庫：中國知網（CNKI）、中文生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普科技文獻數據庫（VIP）、萬方數據庫，檢索詞為“天麻鉤藤飲”“天麻”“失眠”“睡眠障礙”“睡眠不足”等；外文數據庫：PubMed、Medline、EMBASE、Web of Science、Cochrane Library，檢索詞為“Gastrodia”“Tall Gastrodia Tuber”“insomnia”“lose sleep”“dyssomnia”.

依據Cochrane Handbook的檢索策略［9］，采取主題詞和自由詞互相結合的方法進行自由組合檢索，并手動檢索專業期刊、學術會議論文集、最新學術期刊資料和未公開發表的研究.檢索時間為建庫至2019年4月.對納入的研究文獻均按照引文追溯相關文獻，提升檢索范圍（見圖1）.

圖1PUBMED檢索策略

1.2 文獻篩選流程

由2名人員根據篩選要求，獨立搜索符合納入標準的文獻，若有分歧，討論或邀請第三方共同解決（見圖2）.

圖2 文獻篩選流程

1.3 文獻納入及排除標準

（1）研究類型.隨機對照實驗RCT.

（2）研究對象.依照中國睡眠研究會制訂的《國內外失眠診斷和治療指南》，診斷具有失眠癥的成年人群［10］，國籍、種族、性別不限.

（3）研究指標.該研究采用國際通用的量表或測試方法來測定睡眠障礙狀況.

（4）文獻納入標準.①研究對象為成人（＞18周歲）；②數據完整；③研究方法為隨機對照實驗；④失眠癥確診使用國際通用量表.

（5）文獻排除標準.①研究對象（＜18周歲）的文獻；②非定量研究文獻；③失眠癥患者不符合本文納入標準的文獻；④采用自制量表研究的文獻；⑤綜述類研究文獻；⑥不能提取數據的文獻；⑦不能獲取全文的文獻.

1.4 文獻質量評價

由2名獨立人員按照Cochrane風險偏倚評價工具5.1版［10］對所有納入文獻進行偏倚評估評價.評價內容為：①研究對象是否采用隨機方法產生的；②是否隱藏了分配方案；③是否運用盲法研究參與者；④有無選擇性報告；⑤其他偏倚狀況.

1.5 數據統計分析

采用Cochrane Community提供的RevMan 5.3.3軟件對數據進行分析，依據Cochrane Q檢驗及I2檢驗來研究納入文獻研究間的異質性，若各研究間不存在異質性（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應模型（Fixed Effect Model）進行數據分析；如存在異質性（P＜0.1，I2＞50%），則采用隨機效應模型（Random Effect Model）進行數據分析.通過計算各組之間的RR（Risk Ratio）值、MD（Mean Difference）以及95%可信區間（Confidence Interval，CI），獲取研究結果.檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義.對潛在的偏倚情況采用漏斗圖分析，并采取逐一排除法，分析資料的敏感性.

2 結果

2.1 文獻情況

按照文獻納入標準最終定量合成7篇文獻，入選文獻樣本總量共計734名，其中，男性311名，女性423名，平均年齡38.1歲，采用Jadad評分量表評價文獻質量（見表1）.

表1 納入文獻的基本情況

2.2 納入文獻的方法學評價

最終定量合成的文獻中，均表明實驗對象是隨機抽取產生的，有1篇提及隨機方法為隨機數字表法，另有1篇文獻提及分組方法為按就診順序［8］.7篇文獻均未提及分配方案隱藏，也未提及盲法.納入文獻數據完整，其中有1項研究提及隨訪時間為一年［7］（見表2、圖3）.

圖3 偏倚風險評價結果比例

表2 納入研究的風險偏倚評價

2.3 Meta分析結果

（1）有效率.對納入的7篇文獻進行Meta分析，結果顯示，各研究間不存在異質性（I2=20%，P=0.27），故采用固定效應模型.數據表明，天麻鉤藤飲治療失眠癥療效顯著，實驗組明顯優于對照組，差異具有統計學意義.［RR=0.86；95%CI（0.80，0.93），P＜0.05］，合并效應量Z=4.06，P＜0.05（見圖4）.

（2）PSQI.Meta分析結果顯示，實驗組的人匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）明顯優于對照組，差異具有統計學意義［MD=-2.58；95%CI（-1.38，-1.83），P＜0.05］（見圖5）.

圖5 天麻鉤藤飲治療失眠癥Meta分析（PSQI）

（3）安全性評價.7篇文獻均未提及不良反應情況，說明天麻鉤藤飲治療失眠癥安全性較高.

（4）發表偏倚與敏感性分析.采用Cochrane漏斗圖對文獻發表偏倚情況評價，評價結果顯示，漏斗圖并不完全對稱，說明可能有發表偏倚情況存在.再以逐一剔除法對剩余數據進行分析，結果與未剔除之前大致相同.敏感性分析也表明，此次研究結果總體穩定，入選結果具備代表性（見圖6）.

圖6 天麻鉤藤飲治療失眠癥有效性漏斗圖

3 討論

現代藥理研究表明，天麻可降低中樞神經系統的興奮性，降低血壓和血管外周阻力，增加動脈血流慣性和外周動脈順應性，對咖啡因所致的中樞興奮有抑制作用.鄒寧等［16］通過動物實驗證明，天麻提取物天麻素具有明顯的鎮靜、催眠作用，能夠顯著延長戊巴比妥的催眠時間，減少實驗動物入睡時間［17］.鉤藤對腦組織有保護作用，并有一定的鎮靜作用［18-20］，夜交藤鎮靜催眠作用較為明顯，延長睡眠時間.本研究通過系統性評價表明，天麻鉤藤飲治療失眠癥療效較好，實驗組匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）明顯優于對照組，且少有副作用的報道，安全性較高，推薦臨床使用.由于可能存在隱性結果未能發表等原因，本研究仍有一定缺陷，尚需大規模、前瞻性研究，進一步加以驗證.