套管式火針治療腰椎關節突關節源性腰痛臨床研究*

陳天良，練子榮，陳博來，李桂蘭

1.廣東省高州市中醫院骨傷二科(高州 525200)；2.廣東省中醫院脊柱骨科(廣州510120)

資料和方法

1 一般資料 收集2016年7月至2018年10月我科住院治療的腰痛患者60例，隨機分為套管式火針組、射頻熱凝組、小關節封閉組，每組20例。套管式火針組：男11例、女9例；平均年齡(43.1±11.6)歲；平均病程(7.2±6.1)個月。射頻熱凝組：男10例、女10例；平均年齡(41.5±9.8)歲；平均病程(6.7±5.3)個月。小關節封閉組(對照組)：男9例、女11例；平均年齡(44.1±10.3)歲；平均病程(6.5±4.4)個月。三組對比患者的男女比例、年齡分布范圍等相關數據，差異無統計學意義(P>0.05)具備可比性。病例納入標準：全部病例都經臨床診斷，小關節封閉試驗陽性，腰椎X線片、CT或MRI確診。排除標準：小關節封閉試驗陰性或診斷不明確者；有腰椎椎體先天融合、椎體結核、腫瘤者；一切嚴重內臟病的發作期；一切有發熱癥狀的患者；施術部位有皮膚感染，或紅腫、灼熱、深部膿腫及肌肉壞死者；凝血功能障礙者。全部確診為腰椎關節突關節源性腰痛。

2 治療方法

2.1 套管式火針組：患者取俯臥位，根據術前檢查擬定相應節段關節突。利用克氏針在體表，C臂機X線透視定位責任節段上關節突與相應橫突根部的交界處，用記號筆描記體表定位，擬定穿刺位點。在術區消毒鋪巾，在穿刺點利用0.5%鹽酸利多卡因進行局部區域麻醉，如果出現疼痛消失，我們認為該關節突為引起腰椎關節突源性腰痛的責任關節。于上述位點用套管式火針垂直進針，觸及骨面；利用C臂透視，可見套管式火針尖端定于小關節下位椎體上關節突與該椎體橫突根部交界處，拔出針心，酒精燈燒紅后插入，在靶區進行熱凝破壞脊神經后內側支。

2.2 射頻熱凝組：患者責任關節透視定位與套管式火針組同法。于上述位點用射頻針穿入，C形臂X透視見射頻針尖端定于小關節下位椎體上關節突與該椎體橫突根部交界處，調節射頻溫度從60℃開始，60℃和70℃各30s，80℃和90℃各60s，在靶區進行熱凝破壞脊神經后內側支。

2.3 小關節封閉組：患者責任關節透視定位與套管式火針組同法。于C形臂X透視穿針位于小關節的上關節突與相應橫突根部的交界處，注射入由0.5%鹽酸利多卡因、曲安奈德20mg、甲鈷銨注射液0.5mg配置溶液5ml，進行脊神經后內側支封閉。

3 療效評價標準 疼痛評分法采用口述描繪(VAS)6級評分[1]。Oswestry功能障礙指數問卷表，記分原理：(實際分數/5×回答的問題數)×100%，獲取分數越高提示功能障礙越厲害[2-3]。臨床療效評價標準：以國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》(1995版)為參照。痊愈：全部臨床癥狀消除，鎮痛評分1級。有效：臨床癥狀部分減輕或消失，鎮痛評分下降1級以上。無效：臨床癥狀無減輕或加重，鎮痛評分無下降。不良事件評估 ：術后觀察患者有無運動、感覺異常。

結 果

1 三組數據組內治療前后、組間總體VAS評分比較 術前、術后1、3、6個月的VAS 評分分別標記為VAS 1、VAS 2、VAS 3、VAS 4。分析可見三組術前VAS評分與術后1、3、6個月的VAS評分，比較差異具有統計學意義(P<0.05)；套管式火針組、射頻熱凝組與對照組術前VAS 1評分比較無統計學意義(P>0.05)；術后套管式火針組、射頻熱凝組VAS總體評分與小關節封閉組(對照)VAS總體評分比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；術后套管式火針組VAS總體評分與射頻熱凝組VAS總體評分比較無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 三組治療前后及組間總體ODI評分比較 術前、術后1個月、3個月、6個月的ODI評分以ODI 1、ODI 2、ODI 3、ODI 4進行標記。分析可見三組術前ODI評分與術后1、3、6個月的ODI評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)；術前組間ODI 1評分比較無統計學意義(P>0.05)；術后套管式火針組、射頻熱凝組ODI總體評分與小關節封閉組(對照)ODI總體評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)。術后套管式火針組ODI總體評分與射頻熱凝組ODI總體評分比較無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 三組VAS評分比較(分)

注：每組內術前VAS 1與術后VAS 2、VAS 3、VAS 4比較：△表示差異有統計學意義。組間套管式火針組、射頻熱凝組與對照組術前VAS 1：◆表示差異無統計學意義。組間VAS評分術后套管式火針組、射頻熱凝組與小關節封閉組(對照)：☆表示差異有統計學意義；術后套管式火針組與射頻熱凝組：■表示差異無統計學意義

表2 三組ODI評分比較(分)

注：內術前ODI 1與術后ODI 2、ODI 3、ODI 4比較：△表示差異有統計學意義。組間套管式火針組、射頻熱凝組與對照組術前ODI 1：◆表示差異無統計學意義。組間ODI評分術后套管式火針組、射頻熱凝組與小關節封閉組(對照)：☆表示差異有統計學意義；術后套管式火針組與射頻熱凝組：■表示差異無統計學意義

3 三組病例術后6個月進行綜合療效評估及比較分析 中醫綜合療效套管式火針組、射頻熱凝組，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示套管式火針組與射頻熱凝組總療效無統計學差異(P>0.05)。套管式火針組、射頻熱凝組與小關節封閉組組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示套管式火針組、射頻熱凝組總療優于小關節封閉組。見表3。

表3 三組綜合療效比較[例(%)]

4 安全性方面 各組患者在臨床研究觀察過程中及術后隨訪期間尚未發現明顯不良反應。

討 論

下腰痛是骨科常見疾患，目前研究表明下腰痛超過90%的病因在于關節、肌肉組織力學方面[4]，近來多數研究表明椎間小關節、椎旁肌、棘間韌帶等為下腰痛的病因[5]。腰椎小關節部位受腰脊神經后內側支的支配，當關節囊受到牽拉或壓迫時，引起疼痛[6]。從而提出以腰椎小關節封閉或神經阻斷作為腰椎小關節性腰痛的診斷、治療手段。目前主要治療是：小關節腔封閉術。Revelm等研究提示腰背部疼痛的病人進行關節腔內注射利多卡因能緩解疼痛癥狀[7]；針刀松解治療。冉傳生[8]對75例診斷為腰脊神經后支卡壓綜合癥的患者進行針刀松解術，總有效率100%，其中治愈89.3%；好轉10.7%。Takashi onodera等[9]關節突關節切除曾被應用，其會致椎體不穩，在臨床采用此法受到限制；射頻消融脊神經切斷術[10]。本研究根據射頻熱凝脊神經后內側支毀損術原理，綜合小針刀及火針優點設計套管式火針。套管式火針融合熱凝阻斷神經及小針刀松解作用機理，療效能否優于射頻消融及封閉？基于上述設想提出研究，本研究分成套管式火針組、射頻熱凝組、小關節封閉組進行對比研究。目前研究結果提示三組患者經過治療，疼痛VAS、腰椎功能ODI較術前明顯改善，同時研究還發現套管式火針組、射頻熱凝組療效優于小關節封閉組，套管式火針獲得與射頻消融相當療效。

腰椎關節病變引起下腰痛主要方法有針灸以及射頻、激光等去神經支配術，目前最有效方式是脊神經后內側支切斷術[11]。針灸治療改善局部的循環和神經、肌肉的營養，起到治療非特異性腰痛的目的[12]；但其療效難于穩定，主要原因可能與其不能完全阻斷神經后內側支相關。腰椎關節源性腰痛治療的有效率及療效維持時間主要受到脊神經內側支解剖變異、消融不徹底、神經再生等因素影響[13]。從本研究的三組治療方法上看，封閉術組主要依賴藥物阻斷作用，對神經無破壞，所以早期療效明顯，后期難于維持效果。套管式火針組、射頻熱凝組都是屬于透視定位下的神經損壞術，通過高溫熱凝阻斷神經內側支，神經難于再生，所以早期療效、后期隨訪療效維持穩定。該作用原理分析與本實驗研究結果符合，現套管式火針組、射頻熱凝組療效優于小關節封閉組，套管式火針獲得與射頻消融療效相當。

中醫學認為腰痛屬于痹證范疇，引起該病的主要因素是氣血本虛或勞倦調護不慎。外有風、寒、濕病邪侵襲，內有腠理不密，營衛不固，導致血脈痹阻，引起筋骨失養、經脈失榮從而發展為痹證。《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。” 《濟生方》論述痹證為“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕三氣而成” 。外感風、寒、濕邪和內存陽虛之體互為因果，寒性主凝滯， 所以寒濕痹痛在臨床表現為痛有定處、得熱痛減外、痛勢劇烈，纏綿難愈之病勢，目前治療難，發展為頑疾。

《內經》最早發現火針，其名燔針、燒針、粹針；在《靈樞·經筋》論述到“取痹刺燔針”，“刺者，刺寒急也。熱則筋縱不收，無用燔針”，通過經文闡述可見寒痹治療火針適用。火針療法機理在于采用加熱的針體，針刺過程通過腧穴作用把火熱直接導入人體，內生之火陽氣獲得外來之火資助更旺，所以有溫經通絡、活血止痛、祛風除濕之功效。根據中醫理論分析，火針用于治療腰痛，對多種風寒濕所致的腰痛療效較好[14]。

小針刀可松解小關節周圍痙攣組織，緩解小關節微位移恢復解剖位置，使關節功能得以恢復。另外，小針刀治療的機械刺激，使局部小血管擴張，改善循環，提高新陳代謝，促進致痛物質前列腺素代謝，從而緩解疼痛。趙琦[15]對86例腰椎間盤源性下腰痛患者行小針刀松解術聯合中藥熏蒸治療，治療有效率93.02%，其中JOA及ODI評分改善幅度均優于對照組。冉傳生[8]利用75例診斷為腰脊神經后支卡壓綜合癥的患者進行針刀松解術，總有效率100%，其中治愈89.3%；好轉10.7%。根據火針及小針刀作用特點結合腰椎解剖基礎，提出創新設計套管式火針，術前通過C臂透視定位把套管式火針穿刺至靶區，然后燒針芯，通過套管把溫熱針芯引導至靶區，同時擺動套管進行切割、松解。本研究通過設立對照實驗，本研究提示套管式火針組治療后疼痛VAS、腰椎功能ODI較術前明顯，療效優于封閉組，與射頻熱凝消融組效果相當。

目前小針刀能松解腰椎小關節周圍軟組織緩解疼痛但缺乏熱凝神經纖維、阻滯神經作用容易反復，而火針能溫經通絡、熱凝神經纖維但火針燒皮膚，入針過程溫度降低明顯，到達深部已經失火，同時無套管引導透視定位無法對病灶精確打擊。作者根據射頻熱凝脊神經后內側支毀損術原理，綜合小針刀及火針優點設計套管式火針。該創新器械能夠降低醫療費用、操作簡便，提高中醫治療的療效。