CRRT 聯合免疫吸附對重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者疾病活動指數評分及預后轉歸影響研究*

石峰 楊蕙文 羅余生 喻秋平 葉興文 李雪飛 尹海琴 余躍

（九江學院附屬醫(yī)院 江西九江332000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的，累及多系統(tǒng)的彌漫性結締組織病[1]。由于病情進展迅速，常規(guī)的藥物治療往往反應欠佳且不能短時間內控制病情，患者臨床預后較差[2～3]。血液凈化技術近些年發(fā)展迅速并被逐漸應用于重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的臨床治療，該技術通過迅速清除體內致病物質，改善機體免疫功能，重建機體免疫內穩(wěn)狀態(tài)，從而干預重癥疾病進展，阻斷危象的產生。本研究探討在傳統(tǒng)藥物治療基礎上早期應用連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）聯合DNA 免疫吸附治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年7 月～2018 年12 月在我院風濕免疫科（重癥監(jiān)護病房）就診的31 例重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者作為研究對象。將31 例患者 隨 機 分 為 對 照 組（n=10）、IA 組（n=10）及CRRT+IA 組（n=11）。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。入選患者診斷標準符合2017 年歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）/美國風濕病學會（ACR）共同推出的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷新標準以及2010 年中華醫(yī)學會風濕病學分會制定的《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南》中病情輕重程度評估標準。排除年齡＜18 歲者；合并活動性病毒感染（乙型肝炎、丙型肝炎）者；有出血傾向或活動性出血者；妊娠期患者；惡性腫瘤患者。患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患者入院后均按指南要求給予糖皮質激素和免疫抑制劑藥物治療。IA 組在上述治療基礎上給予DNA 免疫吸附治療。CRRT+IA 組在IA 組治療基礎上聯合CRRT 中連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）模式治療。連續(xù)治療3 d。

1.2.1 藥物治療 予甲潑尼龍[1 mg/（kg·d）]靜脈滴注，持續(xù)治療2 周后開始逐漸減量；免疫抑制劑環(huán)磷酰胺[1.0 g/（m2·3 周）]、嗎替麥考酚酯（2 g/d）等。

1.2.2 DNA 免疫吸附 采用DNA 280 免疫吸附柱（珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司）及德國貝朗床旁血濾機（B-BRAUN）。股靜脈穿刺置管，枸櫞酸鹽局部抗凝。血流量150 ml/min。每次治療時間6 h，連續(xù)3 d。

1.2.3 連續(xù)性靜-靜脈血液濾過 采用德國貝朗床旁血濾機（B-BRAUN）及高通量聚砜膜透析濾過器（HIPS18），股靜脈穿刺置管，枸櫞酸鹽局部抗凝，碳酸氫鹽置換液。治療劑量30 ml/（kg·h）。每日持續(xù)治療時間大于12 h。連續(xù)3 d。

1.3 觀察指標 分析三組治療前后SLE 疾病活動指數評分（SLEDAI）、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率以及28 d 病死率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以（x±s）表示，行t 檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后SLEDAI 評分比較 治療前三組SLEDAI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后對照組SLEDAI 評分與治療前比較有所下降，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。IA 組和CRRT+IA 組治療后SLEDAI 評分均較治療前顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且CRRT+IA組治療后SLEDAI 評分較IA 組下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組治療前后SLEDAI 評分比較（分，

表1 三組治療前后SLEDAI 評分比較（分，

2.2 三組MODS 發(fā)生及28 d 病死情況比較 IA 組和CRRT+IA 組MODS 發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。IA 組和CRRT+IA 組MODS 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組28 d 病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組MODS 發(fā)生及28 d 病死情況比較[例（%）]

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是自身免疫介導并以免疫性炎癥為突出表現的全身多器官受累的彌漫性結締組織病。其發(fā)病機制目前大多認為是多個易感基因在多種因素交互作用下出現免疫調控異常最終產生大量致病性自身抗體和免疫復合物引起靶組織損傷[4～5]。

現階段對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療的研究大多集中于多個異常免疫環(huán)節(jié)的調節(jié)方面。免疫吸附是近年來發(fā)展起來并被逐漸應用于臨床的治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的血液凈化新技術，其通過迅速、選擇性地清除SLE 患者血中致病性抗體和免疫復合物，高效地緩解了重癥SLE 患者臨床癥狀并保護了患者臟器功能[6]。DNA 免疫吸附是利用抗原-抗體反應機制，通過固載的DNA 抗原特異性識別SLE 患者體內抗ds-DNA 抗體、ANA 及免疫復合物，通過抗原-抗體反應，將患者血液中抗ds-DNA 抗體、ANA 及免疫復合物清除，達到減緩SLE 患者病情的目的。

CRRT 通過非選擇性清除循環(huán)中的炎癥介質及降低細胞因子水平從而發(fā)揮免疫調節(jié)作用，同時具有迅速清除中小代謝產物，有效維持血流動力學穩(wěn)定，控制液體平衡，改善氧合功能，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂以及保護臟器功能等腎臟替代、內環(huán)境調節(jié)及器官支持的多方面優(yōu)勢[7～8]。連續(xù)性靜-靜脈血液濾過模式是連續(xù)性血液凈化（CBP）中一種血液凈化治療模式，也稱連續(xù)血液濾過（CHF），目前大量應用于全身炎癥反應綜合征、嚴重膿毒癥及多器官功能障礙綜合征等疾病治療中。

SLEDAI-2000 是目前應用最為廣泛的SLE 患者疾病活動情況評估系統(tǒng)。該量表包括9 個臟器系統(tǒng)的24 項臨床指標，分別計分，總分由各單項分累積，最高分105 分。對SLE 病情判斷：0～4 分基本無活動，5～9 分輕度活動，10～14 分中度活動，≥15 分重度活動[9]。總分越高SLE 活動性越強，病情越重[10]。而疾病活動度是反映SLE 病情嚴重程度、結局的重要指標[11]。

本研究結果顯示，CRRT+IA 組SLEDAI 評分較治療前下降顯著（P＜0.05），提示CRRT+DNA 免疫吸附治療能有效改善重癥SLE 患者病情，減輕臨床癥狀，降低疾病嚴重程度，維持患者內環(huán)境的穩(wěn)定，從而保護患者臟器功能并盡可能提高患者生存率。由于受樣本量的限制，CRRT+IA 組和IA 組MODS發(fā)生率以及三組治療后28 d 病死率盡管均有數量上的差異，但差異無統(tǒng)計學意義。綜上所述，在傳統(tǒng)的藥物治療基礎上早期應用CRRT 聯合DNA 免疫吸附治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，能顯著改善患者臨床癥狀，降低疾病嚴重程度，從而改善疾病的轉歸及預后。