突破關鍵時間點，實現里程碑跨越
——上海長海醫院護理團隊在縮短腦卒中DNT的質量改進

◆張玲娟 / 文

腦卒中是導致人類致死、致殘的主要疾病之一。在歐美國家腦卒中發病率和病死率逐漸下降的情況下，我國的發病率卻以每年8.7%的速度遞增，顯著高于世界腦卒中總體年發病率。目前，腦卒中已成為我國居民的第一位死亡原因。“時間就是大腦，時間就是生命”，對于腦卒中患者來說，救治過程的每一秒鐘就如金子般珍貴。但由于急救環節多、流程復雜、學科間壁壘，導致腦卒中的救治存在瓶頸。為打破救治瓶頸，提高腦卒中救治效率，挽救更多患者的生命，上海長海醫院以提高救治效率為核心，以創新質量管理為抓手，整合了神經內科、神經外科、急診科、介入手術室和康復科，成立了腦血管病中心，組建了腦卒中多學科團隊，創新性地配置“腦卒中急救專科護士”，全程引導腦卒中患者的救護。采用根本原因分析法、品管圈、失效模式分析法等質量管理手段，對腦卒中救護流程進行優化和改進，實施一體化無縫隙救護管理，使腦卒中患者從進入急診到用上溶栓藥物時間（Door To Needle Time，DNT）不斷取得突破，從111分鐘下降至20分鐘，達到國際領先水平。

一、腦卒中救治延誤因素分析

通過采用魚骨圖，從“患者入院——醫生接診時間長”、“醫生接診——腦卒中小組到達時間長”、“CT報告——開始溶栓時間長”三個維度對腦卒中救治流程延誤因素進行分析。具體如圖1～3。

二、腦卒中救護質量的持續改進

針對以上延誤因素，長海醫院開展了針對性質量改進。在深入分析各關鍵環節延誤因素的基礎上，創新性重構了“一體化腦卒中急救流程”、“全方位打造腦卒中急救專科護理‘夢之隊’”優化了信息技術，不斷突破關鍵時間點，實現了腦卒中患者DNT里程碑式跨越。

圖1 腦卒中患者入院接診時間長因素分析

1．開辟腦卒中急救綠色通道

2013年，醫院以神經內科、神經外科、康復科為基礎進行多學科融合成立腦血管病中心，依托急診平臺，建立卒中中心，專職腦血管病急救，集合急診急救、DSA、卒中病房醫護人員為卒中患者實現高效救治。長海醫院打破傳統急救模式，重構“一體化”腦卒中急救流程，施行應用FAST量表作為預檢分診評估工具快速分診，呼叫醫生前移至預檢處進行診療，“120”急救患者不過床，建立“溶栓綠色通道”，配備“溶栓專用車”、“溶栓專用微量泵”，自行設計“溶栓急救藥箱”，溶栓護理小組化操作等措施，突顯護士在新流程中的協調、溝通和引導作用，有效縮短了腦卒中患者靜脈溶栓DNT。2014年，醫院急診溶栓平均DNT由原來的118分鐘下降至47分鐘（中位數）；2015年，降低至平均40分鐘（中位數），遠遠低于60分鐘的國際標準，達到了國際領先、國內一流水平。

圖2 腦卒中救治小組到達時間長因素分析

圖3 從CT報告到開始溶栓時間長因素分析

2．全方位打造腦卒中急救專科護理“夢之隊”

2016年，醫院由護理部主導，打造了我國首個腦卒中急救專科護理團隊，由卒中急救專科護士在急診預檢臺接診卒中患者，同時完成打針、抽血、測血糖等快速初篩，全程陪同并直接在CT室為患者用藥等工作。卒中急救專科護士采取“7天×24小時”全天候救治、追蹤急性腦卒中患者，全程陪同卒中患者進行一體化救治，顯著降低患者及家屬到達急診時的無助感。

卒中急救專科護士具有嚴格的準入標準及培訓制度。其準入標準如下：①前期已取得院內腦卒中急救護士認證，且專業業績突出；②本科及以上學歷；③護師及以上職稱；④相關科室包括腦血管內科、腦血管外科、神經內科、神經外科、急診、導管室臨床工作5年以上；⑤完成20例以上急性缺血性卒中的全流程救護；⑥完成腦卒中急救專科護士的培訓，且考核合格。腦卒中急救專科護士培訓內容在借鑒美國神經學科護士委員會（American Board of Neuroscience Nurse, ABNN）對腦卒中專科護士的資格認證考試內容的基礎上，通過專家咨詢，將理論培訓設定為解剖學與生理學知識、超急性期護理、藥物知識、特殊檢查與檢驗、系統與質量保證5個維度；臨床實踐培訓則由高年資護士主持，主要內容包括：無菌技術，圍術期基礎儀器設備使用，術前患者、藥品和物品的準備，術中監測，圍術期交接，患者家屬預見性宣教與溝通，質量督查與反饋等。

長海醫院是國內最早設立“卒中急救專科護士”崗位的醫院，實現了影像室溶栓的國際新理念，讓每個卒中患者都能享受VIP服務（見圖4）。該項舉措使得醫院腦卒中患者救治各項指標獲得了大幅度改善，腦卒中患者DNT下降至38分鐘。

圖4 以卒中急救專科護士為引導的“一體化無縫隙”救治流程圖

3．多元化健康教育縮短患方決策時間

將對腦卒中患者的健康教育貫穿卒中救治全流程，是提升臨床救治效果的有效方法。針對患者家屬決策延遲這一影響急性腦卒中救治的重要因素，長海醫院將關口前移，開展多元化的病情告知和健康教育方式（如腦卒中急救護士在轉運患者途中，利用間隙時間對患者家屬進行健康宣教），幫助患者及家屬掌握腦卒中相關健康知識、快速決策，同時促使患者養成健康行為，自覺糾正不良習慣，提高患者及家屬的依從性。及時、連貫、有效的健康教育，對促進疾病康復和提高生活質量有重要意義，能幫助患者在面臨治療、康復、術后并發癥的預防等各個層次的健康問題時，有能力做出抉擇，消除或減輕影響健康的危險因素，促進健康和提高患者滿意度。基于此，腦卒中救護團隊還深入社區開展篩查及健康知識宣教，增加公眾對卒中的認知。

圖5 腦卒中急救專科護士引導的腦卒中院內救治流程

4．持續改進腦卒中院內救治流程

以流程管理理論為指導，醫院對腦卒中院內救治流程進行了持續優化，將串聯式腦卒中救治流程優化為并聯式，最終形成“腦卒中急救專科護士引導的腦卒中院內救治流程”，如圖5。主要優化點包括：腦卒中急救專科護士全程參與并引導卒中患者的救治、溶栓醫生接診地點前移至預檢臺、根據NIHSS評分和CT平掃結果提前呼叫介入治療醫生和導管室、腦卒中急救專科護士參與NIHSS評分和影像學檢查等。

圖6 信息化技術助力效率提升

5．依托全面信息化管理，為腦卒中急救保駕護航

2017年，在原有一體化卒中急救流程基礎上，卒中急救團隊又創新性采用互聯網技術連接院前院內，實現院前院內無縫對接；采用移動智能管理系統，實現全流程監督與管理（見圖6）。通過使用院內時鐘統一管理、運用物聯網信息技術自動采集數據，實現了全流程監控和預警、醫護相互合作和督查、數據采集和統計整合快速高效。2017年長海醫院腦梗患者溶栓DNT中位數時間穩定在27分鐘，2018年腦梗死患者溶栓DNT下降到20分鐘。

三、成效

長海醫院自對腦卒中救治流程進行持續優化以來，取得了顯著的成效，DNT時間中位數逐年縮短，培養了一批腦卒中急救專科護士，改善了腦卒中患者的臨床結局。

1．DNT中位數達到國際領先水平

DNT國際標準時間為60分鐘。長海醫院通過整合多學科團隊，成立腦卒中中心，重構腦卒中一體化急救流程，設置腦卒中急救專科護士崗位，優化現代化信息技術管理，DNT實現了跨越式縮短。尤其是在配置腦卒中急救專科護士后，當前DNT可達20分鐘，最快可達9分鐘（見圖7）。

圖7 腦卒中跨越式改革

2．成功獲批國家腦防委卒中急救護士培訓基地

長海醫院創新性地配置卒中急救專科護士的舉措有力提升了腦卒中救治效率，得到了國家腦卒中防治委員會的高度認可，獲批國家衛健委腦防委唯一卒中急救護士培訓基地。目前，已成功舉辦4期卒中急救護士培訓班，為全國各大醫院培養了107名卒中急救護士，促進我國卒中中心建設再上新臺階。

3．腦卒中患者臨床結局得到改善

腦梗患者溶栓率提高至12.6%，大血管再通率達98.5%，治愈好轉率達98.2%。在2017、2018年申康統計中，長海醫院的卒中救治綜合實力穩居上海榜首，目前處于國內領先、國際前列。