間歇性預激綜合征與舒張晚期室早的鑒別診斷1例

桑曉峻 何佳

[摘要]間歇性預激綜合征在臨床中較為常見，但是其中表現為單個或三聯律形式的在臨床中較為少見。間歇性預激綜合征在心電圖中的表現為間歇性的存在及消失，PR間期有時縮短，有時正常。舒張晚期室性期前收縮（室早）在心電圖中的表現為聯律間期相對較長，形成寬大畸形的QRS波群，T波與主波方向相反。兩者根據P-R間期的長短以及“δ”波和舒張晚期中“P”波形態變化進行鑒別。間歇性預激綜合征很容易被誤診為舒張晚期室早，兩者做出正確診斷將對患者后期臨床治療有重要的意義。

[關鍵詞]間歇性預激綜合征;舒張晚期室性期前收縮;鑒別診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.077

舒張晚期室性期前收縮（室早）和間歇性預激綜合征有很大的相似之處，在臨床中交替性的預激綜合征容易被誤診為室早二聯律，快頻率依賴性預激綜合征有時與室性心動過速相似，這其中的相似特點例如：QRS波群寬大，并且表現出畸形狀;其前端可見“δ”波或類“δ”波，P-R間期<0.12s，T波和QRS波群主波方向恰恰相反，這在診斷中具有較高的臨床借鑒意義[1]。本文通過觀察二者間的異同點，從而探索有效的診斷措施，以提高診斷的準確性。現報告|如下。

1病例資料

患者，女，年齡64歲，因患者于無明顯誘因突發右側肢體活動不利，伴有言語含糊不清，出現頭痛、頭暈，查頭顱CT;腦部左側基底節出血，收治入院，高血壓多年，否認糖尿病、心臟病等病史。住院后查心電圖，發現心電圖圖譜中出現寬窄兩種QRS波群，窄的QRS波群P-R間期及QRS時限均在正常范圍，而寬的QRS波群T波與主波方向相反，P-R間期為0.08s，并且出現每隔兩個正常下傳的QRS后出現一個寬大畸形的QRS波群。心率約為76次/min，寬大畸形的QRS波群起始部的P波與窄QRS波群起始部的P波形態一致。P-P間期始終基本固定，P-R間期比正常下傳的P-R間期略短。該例患者心電圖見圖1。

2討論

在臨床中，間歇性預激綜合征具有典型預激波形改變，因此在診斷過程中并不困難;可是如果受到一些外界因素干擾，會導致心電圖中原有的預激波消失。此時，單從圖形上來鑒別舒張晚期室早和間歇性預激綜合征就顯得非常艱難。但是通過壓迫頸動脈竇、憋氣等方式使預激波顯現，從而使診斷更加明確。一般預激綜合征以間歇性的形式出現，但是單個出現的案例很少。舒張晚期室早因為出現較晚，QRS波群與竇性P波部分有重疊，與間歇性預激綜合征有相似之處[2]]，例如發生在旁道或旁道附近的期前收縮，這其中少部分旁道內包含P細胞，有一定的自律性。在以往的報道中指出起源于旁道的各種自律性異位激動;另外還有報道指出，RonP室早和RonT室早具有相似性，均可誘發室性心動過速，也可能引起患者出現心室顫動。目前在臨床中間歇性預激綜合征在正常人群中的檢出率較低，一般在0.2%左右，不過預激綜合征在發病時會合并多種心律失常，較常見的例如房室折返性心動過速、心房顫動等，在這其中大約有>40%的預激綜合征患者，發病期間會出現陣發性的心房顫動。但是大部分患者的旁道經射頻導管消融后，房室折返性心動過速和心房顫動均可治愈[3-7]。而交替性的預激綜合征容易被誤診，這是由于室早二律聯與其具有相似特征。在發生預激綜合征伴有心房顫動時，如果旁道的不應期過短，一般為<280ms時，極快的不規則心室率會使患者的心室不應期縮短，從而增加離散度。如果平均R-R間期<250ms，容易轉變為危及生命的心室顫動，也容易引發患者猝死。考慮到二者間的心電圖診斷治療和預后方式有所不同，因此心電圖鑒別診斷在這其中顯得十分重要。

在進行預激綜合征診斷時需要考慮改變整個QRS向量的影響因素，其中包括：①旁束插人心室的空間位置。插入點的空間位置不同，則預激向量的方向也會出現不同，發生.改變的程度與預激向量的大小有關。②旁束插人點的心室肌質量。從心肌的被動電學特征來分析，如果和浦肯野纖維進行比較，心室肌的空間常數較小，但是時間常數較大，因此興奮的傳導速度較慢，興奮面積較小，如果此時興奮區的心肌質量變大，則去極化的過程就會較長，這在無形中會對QRS向量造成影響。

在文中該例患者心電圖中為了區分寬大畸形的QRS波群是預激綜合征還是舒張晚期室早，首先要了解這兩種心電圖的傳導原理。預激綜合征是指心房激動由異常傳導束一旁路提前激動心室，沒有經過房室結的生理性延遲，使心室肌首先除極，但心肌之間的興奮擴步速度遠遠慢于傳導系統，反應在心電圖上的QRS起始部粗鈍，有切記，即“δ”波，這也是“δ”波增寬的原因。由于通過旁路傳導引起心室異常除極，使得反應復極的ST段和T波繼發性的異常改變。在間歇性預激心電圖中“δ”波有時存在，有時消失。運動、自主神經張力的變化、旁路不應期較長、旁路內的隱匿性傳導、起搏點位置的改變及旁路的阻滯，都可以出現間歇性寬大的QRS波群，當旁道前傳不應期延長超過房室結不應期時，預激波就會減少或消失，心電圖表現為預激和正常波形間歇出現，并且在旁路出現阻滯時，可見每隔一個或兩個正常的QRS波群中規律地出現一個經旁路傳導引起的寬大QRS波群。而室早時，心室除極模式為先慢后快，除極始于心室肌細胞，經心室肌細胞間緩慢傳導后才逆行進人希浦系統[8-12]但在舒張晚期室早的心電圖特點中，室早的配對間期相對較長。寬大畸形的QRS波群之前出現竇性P波中竇性P-R間期較正常下傳者短，說明此竇性P波與室早無關，并且有時可與竇性激動在室內發生干擾而形成室性融合波，其形態介于室性早搏與竇性QRS之間。預激綜合征和舒張晚期室早兩者的共同點是：QRS波群寬大畸形，T波與主波方向相反，其前均可見“δ”或類“δ”，P-R間期均<0.12s。所以在此病例中心電圖圖譜表現出的寬大畸形的QRS波群，形態酷似舒張晚期室早，并且仔細觀察發現，心率未發生改變，較短P-R間期固定，全程未發現室性融合波，寬的QRS波群起始部有明顯的“δ”波，V1～V。“δ”波均向上，QRS波以R波為主[13-15]。說明該預激圖形為A型，位置出現在左房室旁路。

總之，預激綜合征與舒張晚期室早在臨床治療和預后均不同，心電圖醫生及心電技術人員在心電圖鑒別診斷過程中就顯得非常重要。為了能給臨床醫生提供正確的心電圖診斷，單憑常規心電圖還是不夠的，需要結合食管導聯或其他電生理檢查，并需結合臨床以及前后心電圖的對比，進行綜合分析，方能做出正確的診斷。

參考文獻

[1]方云云，羅霞，徐燕，等.血清膽紅素水平與2型糖尿病腎病腎衰竭患者左室舒張功能的相關性.山東醫藥，2017，57（33）：16-19.

[2]馬駿，徐琳，李葉闊，等.急性心肌梗死恢復期V1導聯P波終末電勢與左室舒張功能的相關性研究.中國現代醫學雜志，2016，26（9）：72-76.

[3]邸海燕，李洪路，李蘭省，等.超聲心動圖評價左室舒張性心力衰竭患者左心形態及舒張功能的應用價值.現代生物醫學進展，2016，16（32）：6345-6347.

[4]肖麗苗，陳文娟，胡原.二尖瓣環舒張早期速度Z值評估擴張型心肌病患兒左心室舒張功能的價值.中華超聲影像學雜志，2019，28（1）：27-30.

[5]張娟，姚稚明，郭悅，等.門控心肌灌注顯像左室舒張功能對不良心臟事件的預測價值.中華核醫學與分子影像雜志，2017，37（6）：326-330.

[6]付慧娟.間歇性預激酷似舒張晚期室早1例.臨床心電學雜志，2014，23（3）：208.

[7]陳三民.PJ間期鑒別舒張晚期室性期前收縮與間歇性預激綜合征的效果.齊齊哈爾醫學院學報，2015（7）：964-965.

[8]楊麗.交替性預激綜合征酷似舒張晚期室早二聯律1例.中國社區醫師（醫學專業），2010，12（13）：177.

[9]唐云.間歇性預激綜合征與舒張晚期室性期前收縮的鑒別診斷.心電圖雜志（電子版），2018，7（1）：10-11.

[10]俞曉珍，張建明.重新認識P-J間期鑒別舒張晚期室性期前收縮與間歇性預激綜合征的作用.心腦血管病防治，2011，11（6）：465-466.

[11]丁桂菊.交替性預激綜合征酷似舒張晚期室早二聯律1例分析.中國誤診學雜志，2009，9（3）：726-727.

[12]劉曉健，蔡衛勛.舒張晚期室性期前收縮與間歇性預激綜合征的心電圖分析.心電學雜志，2011，30（4）：317-322.

[13]蔡松彬.酷似舒張晚期室早二聯律的交替性心室預激一例.中國醫師雜志，2015，17（8）：1267-1268.

[14]王建輝，王盈，孫玉葉.間歇性預激綜合征誤診為舒張晚期室性期前收縮1例.實用心電學雜志，2008，17（5）：379.

[15]申玲.貌似舒張晚期室性期前收縮的交替性預激綜合征1例.江蘇實用心電學雜志，2007，16（2）：156.

[收稿日期：2019-12-09]