剪切波彈性成像評估人工流產后子宮內膜彈性

焦 巖，水旭娟，余彩茶，胡春洪

(1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院放射科，江蘇 蘇州 215000；2.溫州市人民醫(yī)院婦產超聲科，浙江 溫州 325000)

人工流產術為臨床常用技術[1]，可使子宮內膜機械性損傷，內膜基底層及血管受損，上皮和間質細胞再生修復障礙，導致密纖維組織形成，甚至繼發(fā)不孕癥等并發(fā)癥，嚴重影響女性的身心健康[2]。以往主要通過臨床表現(xiàn)和子宮內膜厚度評價子宮內膜修復情況，但不能有效反映子宮內膜組織成分變化所致彈性變化。超聲剪切波彈性成像技術基于聲輻射力脈沖彈性成像原理，通過采集組織內的楊氏模量值來評價感興趣區(qū)域內組織彈性情況，組織彈性越小，楊氏模量值越大，反之亦然[3]。目前應用該技術評價人工流產術后子宮內膜彈性的報道較少。本研究探討剪切波彈性成像評價流產后子宮內膜的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年5月于溫州市人民醫(yī)院接受婦科超聲檢查的196名已婚女性，年齡20～30歲，均未生育，月經(jīng)周期26～30天。根據(jù)人工流產情況將其分為A組(無人工流產史)72名，平均年齡(24.4±4.4)歲，體質量指數(shù)(body mass index, BMI)(21.41±4.35)kg/m2；B組(人工流產1～2次)66名，平均年齡(25.8±4.0)歲，BMI(22.09±3.98)kg/m2；C組(人工流產3次及以上)58名，平均年齡(24.7±4.2)歲，BMI(22.39±5.03)kg/m2。排除標準：子宮、卵巢和/或輸卵管存在器質性病變；1個月內曾口服雌激素、孕激素類等可能影響子宮內膜的藥物；末次人工流產術后3個月內，存在宮腔積液、宮腔粘連及宮腔殘留，未恢復正常月經(jīng)周期；存在子宮內膜炎、子宮內膜息肉等子宮內膜疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過。

1.2 儀器與方法 采用Supersonic Imagine AixPlorer超聲儀，SE12-3探頭，探頭頻率3～12 MHz，具有剪切波彈性成像功能。所有超聲檢查均由同一名超聲科副主任醫(yī)師(工作17年)完成。于受檢者排卵期(即月經(jīng)后第14～16天，且最大卵泡直徑18～22 mm)行超聲檢查(B、C組于末次人工流產術后3個月進行)。囑受檢者仰臥，先行常規(guī)腹部超聲掃查，了解盆腔臟器情況，主要觀察子宮外形、輪廓和內部回聲；而后行經(jīng)陰道超聲檢查，多切面掃查宮腔，重點觀察宮腔形態(tài)是否對稱、有無積液，子宮內膜回聲及厚度是否均質，子宮內膜層與肌層分界是否清晰及有無合并子宮腔內其他病變。于子宮最大縱切面測量子宮內膜厚度，起始位置為宮底與宮頸中點。

待彈性圖像穩(wěn)定后，凍結圖像并啟動定量分析系統(tǒng)Q-BOX測量子宮前壁內膜和后壁內膜的楊氏模量值。設置6個圓形ROI(直徑2 mm，距探頭2～4 cm)，分別置于前壁內膜3個位置和后壁內膜3個位置，具體位置為宮底與宮頸內口中點，及此中點距宮底方向0.5 cm處和距宮頸方向0.5 cm處，分別測量6處內膜組織的平均楊氏模量值(圖1～3)，將6處平均楊氏模量值再取平均值為最終結果。

1.3 實驗室檢查 超聲檢查當天抽取3組受檢者靜脈血，檢測雌二醇、孕酮、睪酮、促黃體生成素、催乳素和促卵泡激素。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表表示，3組間各項參數(shù)比較采用方差分析(ANOVA)，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3組間年齡、BMI、孕酮、雌二醇、睪酮、促黃體生成素、催乳素和促卵泡激素差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

圖1 A組受檢者，女，24歲，子宮內膜剪切波彈性成像圖 前壁內膜3個位置平均楊氏模量值為4.53 kPa 圖2 B組受檢者，女，26歲，子宮內膜剪切波彈性成像圖 后壁內膜3個位置平均楊氏模量值為5.83 kPa 圖3 C組受檢者，女，27歲，子宮內膜剪切波彈性成像圖 后壁內膜3個位置平均楊氏模量值為22.50 kPa

超聲示A組受檢者子宮內膜厚度正常，邊緣顯示清晰，回聲分布均勻；B組大部分受檢者子宮內膜厚度處于正常范圍，少部分較薄，邊緣顯示尚清晰，部分子宮內膜回聲分布欠均勻；C組受檢者子宮內膜厚度較薄，部分厚薄不均，邊緣顯示尚清晰，回聲分布不均勻。3組間子宮內膜厚度、子宮內膜楊氏模量值差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，C組子宮內膜厚度低于A、B組(P均<0.05)，而A、B組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A、B、C組子宮內膜楊氏模量值依次升高，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

3 討論

隨著醫(yī)療技術不斷進步，人工流產術日趨成熟，但仍不可避免地損傷子宮內膜，對生殖系統(tǒng)及其功能產生潛在損傷[4]，由此導致的并發(fā)癥嚴重影響女性身心健康[5]。目前人工流產術后康復問題越來越受到重視[6]。

子宮內膜修復是人工流產術后康復中最主要的內容。目前主要通過術后出血時間、出血量、月經(jīng)復潮時間等臨床表現(xiàn)及子宮內膜厚度情況進行監(jiān)測，但價值有限[7]。本研究3組間年齡、BMI、孕酮、雌二醇、睪酮、促黃體生成素、催乳素和促卵泡激素差異均無統(tǒng)計學意義，提示以上因素并不能反映子宮內膜修復情況；通過檢測子宮內膜厚度和彈性，發(fā)現(xiàn)人工流產3次及以上女性的子宮內膜厚度明顯低于1～2次和無流產手術史者，而后二者之間無明顯差異；3組之間，無流產手術史者、人工流產1～2次和≥3次者子宮內膜楊氏模量依次增高。楊氏模量值為外界壓力與組織應變的比值，單位為kPa，為剪切波彈性成像測量參數(shù)，可直接客觀地反映組織彈性程度，楊氏模量值越大，組織彈性越小，反之亦然。本研究結果提示，人工流產3次及以上者的子宮內膜不僅變薄，且彈性降低，人工流產1～2次者子宮內膜厚度雖未發(fā)生明顯變化，但其物理性狀已發(fā)生改變，即彈性減低、硬度增加。

當人工流產術對子宮內膜造成的機械性損傷達到一定程度時，可引起宮腔粘連[8]，人工流產術是導致宮腔粘連最常見、最直接的原因[9]。臨床工作中，受倫理和醫(yī)療水平的限制，很難對人工流產術后或疑診宮腔粘連患者進行病理標本取材，診斷宮腔粘連的金標準仍是宮腔鏡檢查[10]，難以進一步明確內膜損傷機制，有關宮腔粘連預防、診斷和治療的研究受限，使其成為婦產科領域損害婦女生育能力的難題之一[11]。有學者[12]對大鼠行模擬人工流產手術，證實手術對子宮內膜的機械性損傷導致子宮內膜腺上皮明顯減少、膠原纖維增粗、增多等病理改變，使子宮內膜整體膠原纖維含量明顯增加。既往研究[13]也證實，膠原纖維增多可導致局部臟器組織彈性降低、硬度增加。結合本研究結果，人工流產術致子宮內膜機械性損傷可導致不同程度膠原纖維增生，增加膠原纖維在子宮內膜組織中所占比例，從而導致硬度增加[14]，且這種硬度變化隨人工流產術次數(shù)增多而加重。本研究中接受1～2次人工流產手術者子宮內膜厚度雖未發(fā)生明顯變化，但已存在基于子宮內膜病理變化而發(fā)生的硬度改變，后者很難通過常規(guī)觀察臨床癥狀或單純測量子宮內膜厚度而被發(fā)現(xiàn)，剪切波彈性成像在人工流產術后檢測子宮內膜彈性的臨床價值因此更加凸現(xiàn)。

本研究的局限性：子宮內膜是立體結構，但受限于現(xiàn)有檢測技術，無法實現(xiàn)在同一時間點對子宮內膜進行整體彈性成像取樣，故本研究僅選擇子宮前后壁內膜中段作為觀察對象，結果可能存在偏倚。

表1 3組參數(shù)比較表(n=196，±s)

表1 3組參數(shù)比較表(n=196，±s)

分組年齡(y)BMI(kg/m2)雌二醇(ng/ml)孕酮(pg/ml)睪酮(nmol/L)A組(n=72)24.81±4.3521.41±4.35301.12±40.028.82±2.132.31±0.53B組(n=66)25.82±3.9822.09±3.98304.06±38.878.67±2.262.25±0.57C組(n=58)24.66±4.2322.39±5.03299.53±39.688.61±2.352.33±0.49F值1.4660.8390.2120.1530.391P值0.2330.4340.8090.8580.677分組促黃體生成素(mIU/ml)催乳素(nmol/L)促卵泡生成激素(mIU/ml)子宮內膜厚度(mm)子宮內膜楊氏模量值(kPa)A組(n=72)68.23±13.050.58±0.1314.71±2.6112.05±2.9811.13±3.66B組(n=66)70.35±11.940.56±0.1415.84±4.5311.89±2.6516.95±4.19?C組(n=58)72.47±12.700.56±0.1115.33±4.718.07±3.15?#22.73±4.89?#F值1.8280.4291.39136.385121.095P值0.1630.6520.251<0.001<0.001

注：*：與A組比較，P<0.05；#：與B組比較，P<0.05

綜上所述，利用剪切波彈性成像可有效檢測人工流產術后子宮內膜彈性，有助于了解子宮內膜物理性狀及推測其病理改變，且彈性成像參數(shù)異常出現(xiàn)可能早于臨床癥狀或單純內膜厚度改變，為人工流產術后子宮內膜恢復及預防、診斷及治療子宮粘連提供客觀參考，具有重要臨床應用價值。