評估透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療痔瘡的臨床應(yīng)用效果

榮榮 汪曉紅

[摘要] 目的 探討痔瘡應(yīng)用透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）治療的臨床效果。方法 方便選擇該院2016年1月—2018年12月收治的20例痔瘡患者作為研究對象，入組對象均確診滿足痔瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書，滿足透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療指征且均接受這類手術(shù)治療，隨訪時(shí)間1個(gè)月～2年，評價(jià)近期療效，記錄不良反應(yīng)，并調(diào)查隨訪1個(gè)月、半年、1年、2年時(shí)復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果 該組患者治療后評估近期療效，痊愈10例、好轉(zhuǎn)9例、無效1例，總有效率為95.00%;該組患者均無感染、大出血、狹窄等并發(fā)癥;該研究中隨訪1個(gè)月、半年、1年、2年時(shí)復(fù)發(fā)率依次為5.00%（1/20）、14.28%（2/14）、10.00%（1/10）、12.50%（1/8）。結(jié)論 痔瘡應(yīng)用透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療，有著良好的療效，基本無不良反應(yīng)，安全性高，且隨訪期間復(fù)發(fā)率低，值得在臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 痔瘡;透明帽;輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù);近期療效;復(fù)發(fā)率

[中圖分類號] R575? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）10（b）-0056-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of transparent cap assisted endoscopic sclerotherapy（CAES） in the treatment of acne. Methods Twenty patients with acne admitted to the hospital from January 2016 to December 2018 were convenient selected as subjects. All the subjects were diagnosed to meet the diagnostic criteria for acne， and informed consent was obtained to satisfy the transparent cap-assisted endoscopic sclerotherapy. All patients were treated with this type of surgery. The follow-up period was 1 month to 2 years. The short-term efficacy was evaluated， adverse reactions were recorded， and the recurrence rate at 1 month， half year， 1 year， and 2 years was investigated. Results The patients in this group were evaluated for short-term efficacy after treatment， 10 cases were cured， 9 cases were improved， and 1 case was ineffective. The total effective rate was 95.00%. There were no complications such as infection， major bleeding and stenosis in this group. One case was followed up in this study. The recurrence rates at month， half year， 1 year， and 2 years were 5.00%（1/20）， 14.28%（2/14）， 10.00%（1/10）， and 12.50%（1/8）， respectively. Conclusion Acne is treated with transparent cap-assisted endoscopic sclerotherapy. It has good curative effect， no adverse reactions， high safety， and low recurrence rate during follow-up. It is worthy of clinical application.

[Key words] Hemorrhoids; Transparent cap; Assisted endoscopic sclerotherapy; Short-term efficacy; Recurrence rate

痔瘡指的是肛門直腸底部與肛門粘膜發(fā)生靜脈叢曲張，且形成≥1個(gè)柔軟靜脈團(tuán)，該病屬于慢性病，可分為外痔、內(nèi)痔、混合痔，而內(nèi)痔占了近60%[1]。痔瘡治療方案較多，藥物、手術(shù)等均有一定的應(yīng)用歷史，隨著相關(guān)研究報(bào)道，一些學(xué)者提出硬化術(shù)治療可取得不錯(cuò)的效果。但傳統(tǒng)硬化術(shù)治療，因傳統(tǒng)硬化劑主要是通過肛鏡下完成注射，容易因注射位置錯(cuò)誤誘發(fā)醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)，且容易并發(fā)糜爛、疼痛、排便異常等癥狀[2]。透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）治療作為一種新型療法，經(jīng)透明帽輔助胃鏡或結(jié)腸鏡治療，能獲取良好的觀察與操作視野，使得注射位置、硬化劑用量更合適，在有效治療同時(shí)可避免注射位置誘發(fā)的并發(fā)癥[3]。這種手術(shù)方案在該院作為一種新型嘗試療法，已有2年多治療歷史，但療法較偏，收治的患者樣本量較小。為了進(jìn)一步分析痔瘡應(yīng)用透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療的臨床效果，該院就2016年1月—2018年12月收治的20例患者進(jìn)行了研究，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院收治的20例痔瘡患者進(jìn)行研究，納入對象有完整資料，確診滿足痔瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，簽署知情同意書，經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均滿足透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)指征：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期內(nèi)痔，混合痔內(nèi)痔部分（尤其對出血內(nèi)痔效果尤佳）;同時(shí)排除該療法禁忌癥：合并IBD、感染、潰瘍的內(nèi)痔，或有妊娠、產(chǎn)褥期、精神異常等情況。20例患者中男性12例、女性8例;年齡23～67歲，均值（49.5±4.2）歲;病程2～14年，均值（8.5±1.5）年;疾病分期包括Ⅰ期10例、Ⅱ期7例、Ⅲ期3例;合并癥包括高血壓4例、糖尿病4例、失血性貧血5例、冠心病3例、前列腺增生2例。

1.2? 方法

1.2.1? 器材? 該組患者均接受透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療，內(nèi)鏡選擇Olypmus 無痛電子腸鏡，注射針選擇Wilson-Cook（VIN-23）硬化注射針（短針為3～5 mm、長針為10 mm以上），硬化劑選擇陜西天宇制藥公司的硬化劑1%乙氧硬化醇（聚桂醇），透明帽選擇Olypmus（MH-597）內(nèi)鏡透明帽，其他還準(zhǔn)備了三腔二囊管。

1.2.2? 手術(shù)方案? ①術(shù)前準(zhǔn)備：將藥物和器材準(zhǔn)備妥當(dāng)，并做好健康宣教，告知患者相關(guān)知識(shí)、治療措施及配合等。完善凝血檢查，結(jié)腸鏡診療前的相關(guān)準(zhǔn)備，若有息肉則先處理息肉后再接受結(jié)腸鏡手術(shù)治療，其他合并癥則及時(shí)處理。②術(shù)中處理：將透明帽安裝在結(jié)腸鏡前，注氣后充分暴露視野，明確痔核基底部，選擇合適的注射針后予以聚桂醇預(yù)充處理。從齒狀線及以上選擇注射點(diǎn)，內(nèi)鏡直視下進(jìn)針，每個(gè)注射點(diǎn)劑量約為0.5～2 mL，一邊注射一邊退針。注射結(jié)束，觀察注射點(diǎn)有無出血，若有出血?jiǎng)t對透明帽進(jìn)行短暫壓迫，大約10～20 s。③術(shù)后處理：術(shù)后當(dāng)日，選擇直立體位臥床休息，可適量飲水。術(shù)后3 d根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸從流食過渡到半流食及普食。此外，叮囑患者保持肛門清潔與干燥。

1.3? 觀察指標(biāo)

評隨訪時(shí)間1個(gè)月～2年，評價(jià)近期療效，記錄不良反應(yīng)，并調(diào)查隨訪1個(gè)月、半年、1年、2年時(shí)復(fù)發(fā)率情況。

1.4? 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痔瘡療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為[5]：①痊愈：治療后患者的便血、脫出、疼痛、瘙癢、粘液分泌、排便異常等癥狀完全或基本消失，檢查痔瘡時(shí)已消失;②好轉(zhuǎn)：治療后患者的前述癥狀有所改善，檢查痔瘡時(shí)已有顯著減小;③無效：治療后未能達(dá)到前述標(biāo)準(zhǔn)，或惡化。總有效率按照好轉(zhuǎn)率+痊愈率計(jì)。

2? 結(jié)果

2.1? 評價(jià)該組患者近期療效情況

該組患者治療后評估近期療效，痊愈10例、好轉(zhuǎn)9例、無效1例，總有效率為95.00%。

2.2? 分析該組并發(fā)癥情況

該組患者均無感染、大出血、狹窄等并發(fā)癥。

2.3? 隨訪復(fù)發(fā)率情況

該研究中隨訪1個(gè)月時(shí)有20例完成隨訪，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為5.00%;隨訪半年時(shí)有14例完成隨訪，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為14.28%;隨訪1年時(shí)有10例完成隨訪，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為10.00%;隨訪1年時(shí)有8例完成隨訪，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為12.50%。

2.4? 典型案例分析

患者，性別女性，年齡62歲。因“血便一月余”入該院診治，入院后主訴1個(gè)月前有暗紅色血便，1～3次/d。入院后患者突然便鮮紅色血便，達(dá)到870 mL左右，同時(shí)血壓降到83/46 mmHg，心率114次/min， Hb 66 g/L。 急診DSA檢查未見異常，床邊急診內(nèi)鏡檢查術(shù)時(shí)，可見回腸末端無血性液體，在大腸可見大量的暗紅色液體與糞便殘?jiān)把龎K殘留，經(jīng)反復(fù)沖洗，吸盡血性液體后無出血病灶。在肛門齒狀線上有痔核，可見紅色血栓頭。科室診斷為內(nèi)痔出血與失血性休克，擬定腸鏡+硬化劑止血，選擇10 mL聚桂醇聚桂醇分五點(diǎn)注射。經(jīng)過治療后復(fù)查及2個(gè)月隨訪，患者未復(fù)發(fā)出血。復(fù)查結(jié)果術(shù)前與術(shù)后對照可見圖1、圖2。

3? 討論

痔瘡屬于肛腸科比較常見的一種疾病，過去有“十人九痔”的說法，可見痔瘡在古代便有較高的發(fā)病率[6]。從有關(guān)報(bào)道中看出[7]，我國目前肛腸疾病中痔瘡占了近60%，而痔在其中又占了87%左右。痔瘡患者多有便血、疼痛、脫出、粘液分泌異常、排便異常、瘙癢等癥狀，根據(jù)其發(fā)生部位可分為外痔、內(nèi)痔、混合痔等。肛管齒狀線指的是肛管皮膚、直腸黏膜連接處的一條鋸齒狀可見的線，根據(jù)其進(jìn)行痔瘡分型，若在齒狀線以上，表面有黏膜覆蓋則為內(nèi)痔;若齒狀線下，表面有皮膚覆蓋則為外痔;若內(nèi)外痔瘡?fù)瑫r(shí)存在，且連結(jié)為一體則為混合痔[8]。從過去文獻(xiàn)與相關(guān)報(bào)道中看出，內(nèi)痔在痔瘡中占了很大比例，為此臨床研究以內(nèi)痔為主[9]。內(nèi)痔可分為4期，即Ⅰ期：以無痛性便血為主要癥狀，無內(nèi)痔脫出，便后出血可自行停止。Ⅱ期：便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，伴有痔核脫出，便后可自行回納。Ⅲ期：便時(shí)帶血或滴血，伴內(nèi)痔脫出，或久站，咳嗽，勞累，負(fù)重時(shí)內(nèi)痔脫出，須用手回納。Ⅳ期：內(nèi)痔脫出不能回納，內(nèi)痔可伴發(fā)絞窄。

痔瘡治療方案較多，比如微波治療、紅外線治療、注射治療、藥物治療等，在過去一段時(shí)間提出套扎術(shù)屬于比較有效的方案，但其操作難度大，而且有一定數(shù)目的并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)。根據(jù)該院近兩年臨床實(shí)踐看出，對于Ⅰ期和Ⅱ期患者，予以硬化治療當(dāng)時(shí)最佳的選擇，成為研究熱點(diǎn)。在該次研究中就收治的20例透明帽輔助內(nèi)鏡硬化術(shù)治療患者進(jìn)行了研究與分析，結(jié)果顯示該組患者治療后評估近期療效，痊愈10例、好轉(zhuǎn)9例、無效1例，總有效率為95.00%;該組患者均無感染、大出血、狹窄等并發(fā)癥;該研究中隨訪1個(gè)月、半年、1年、2年時(shí)復(fù)發(fā)率依次為5.00%（1/20）、14.28%（2/14）、10.00%（1/10）、12.50%（1/8）。該研究結(jié)果與同類研究相似，張婷等[10]學(xué)者對48例Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者進(jìn)行研究，接受CAES治療，所有患者術(shù)中與術(shù)后均無出血并發(fā)癥，隨訪3個(gè)月也無并發(fā)癥，僅有1例出現(xiàn)術(shù)后感染，抗感染治療后痊愈。硬化術(shù)治療痔瘡的優(yōu)勢較多，比如硬化治療Ⅰ期和Ⅱ期痔瘡患者，并不會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn);還可同時(shí)接受血小板治療與抗凝治療，抗血小板治療可選擇氯吡格雷與阿司匹林等，抗凝治療則可選擇華法林等方案。相比套扎術(shù)治療，可以明顯減少出血風(fēng)險(xiǎn)。按照2010年美國結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)《痔診斷和治療治安》中，硬化治療方案一般從內(nèi)痔頂端注射硬化劑3～5 mL，但會(huì)偶出血、壞死型筋膜炎、直腸瘺等并發(fā)癥，分析原因極有可能在于注射位置不當(dāng)。而2018年美國結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)對指南進(jìn)行了完善與改進(jìn)，提出硬化治療在內(nèi)痔頂端注射0.5～2.0 mL的1%十四烷基硫酸鈉，盡管也有不錯(cuò)的效果，但潰瘍與菌血癥屬于主要并發(fā)癥，應(yīng)加強(qiáng)重視。

硬化劑具有硬化和止血的雙重作用，其作用機(jī)制是直接損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血栓的形成，黏附于注射部位的血管內(nèi)，繼而產(chǎn)生炎性病變化和組織纖維化，纖維化條索代替病理性血管，導(dǎo)致病理性血管永久閉塞，從而達(dá)到硬化和止血的目的。在該次研究中選擇聚桂醇作為硬化劑，臨床已廣泛應(yīng)用于食道胃底靜脈曲張性大出血硬化栓塞、下肢靜脈曲張的微創(chuàng)硬化治療、小兒血管畸形硬化治療以及囊腫的硬化治療，聚桂醇注射液可以直接注入靜脈，故更安全。此外，為了提高預(yù)后，還應(yīng)注意這樣一些問題：選擇病人方面，盡量選擇Ⅰ期、Ⅱ期內(nèi)痔出血患者，Ⅲ期內(nèi)痔、混合痔內(nèi)痔部分可以考慮;注射針選擇方面，初學(xué)者短針（3～5 mm），熟練者長針或短針皆可>10 mm;注射方向方面，長針基底部注射，短針頂部注射;內(nèi)鏡選擇方面，胃鏡帶透明帽正鏡做注射;硬化劑注射量方面，國內(nèi)外一致：每點(diǎn)0.5～2 mL，分4～5點(diǎn)注射;美藍(lán)示蹤 方面，選擇10 mL聚桂醇中加少許美藍(lán)顯色即可。

綜上所述，痔瘡應(yīng)用透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療，有著良好的療效，基本無不良反應(yīng)，安全性高，且隨訪期間復(fù)發(fā)率低，值得在臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-07-18）