甲狀旁腺功能性保護在甲狀腺全切除中的應用

黃國平 蔡麗生 沈俊濤 呂陳彬

[摘要] 目的 探討甲狀旁腺功能性保護在甲狀腺癌根治性全切除術(shù)中的重要性，總結(jié)預防術(shù)后甲狀旁腺功能減退的技巧和方法。方法 方便選取2015年1月—2018年12月期間該院收治的診斷為甲狀腺乳頭狀癌患者80例，全部患者均行甲狀腺癌根治性全切除手術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)中時刻注意采用各種甲狀旁腺功能性保護技巧，監(jiān)測術(shù)前術(shù)后血清甲狀旁腺素及鈣變化。分析術(shù)后甲狀旁腺減退、低鈣血癥情況、常規(guī)病理結(jié)果及相關(guān)影響因素。 結(jié)果 80例患者術(shù)后45例（56.3%）血清甲狀旁腺素及鈣正常。16例（20.0%）血清鈣降低而血甲狀旁腺素正常。19例（23.8%）血清鈣及血甲狀旁腺素均降低，17例術(shù)后2～3周內(nèi)恢復，另2例于術(shù)后1～3個月恢復，無永久性低鈣血癥。多因素分析顯示術(shù)后甲狀旁腺功能減退與腫瘤大小（χ2=4.50，P=0.034）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（χ2=6.48，P=0.011）、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（χ2=7.21， P=0.007）、術(shù)中應用納米碳（χ2=4.45，P=0.035）相關(guān)，與性別（χ2=0.52，P=0.471）、年齡（χ2=0.10，P=0.748）無關(guān)。結(jié)論 在甲狀腺癌行甲狀腺根治性全切除病例中，注重術(shù)中甲狀旁腺功能性保護，可有效減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺腫瘤;甲狀腺乳頭狀癌;甲狀旁腺功能減退;甲狀腺全切除;低鈣血癥

[中圖分類號] R322.5+1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）10（b）-0082-04

[Abstract] Objective To investigate the importance of functional protection of parathyroid gland in radical resection of thyroid carcinoma， and to summarize the techniques and methods for prevention of postoperative hypoparathyroidism. Methods Convenient selected a total of 80 patients with thyroid papillary carcinoma diagnosed in the hospital from January 2015 to December 2018 were enrolled. All patients underwent radical resection of thyroid cancer combined with central lymph node dissection. A parathyroid functional protection technique to monitor changes in serum parathyroid hormone and calcium before and after surgery. Analysis of postoperative hypoparathyroidism， hypocalcemia， routine pathological findings and related influencing factors. Results Of the 80 patients， 45 patients（56.3%） had normal serum parathyroid hormone and calcium. 16 patients （20.0%） had lower serum calcium and normal blood parathyroid hormone. In 19 patients （23.8%）， serum calcium and blood parathyroid hormone were decreased， 17 patients recovered within 2-3 weeks after surgery， and the other 2 patients recovered within 1-3 months after surgery， without permanent hypocalcemia. Multivariate analysis showed postoperative hypoparathyroidism and tumor size（χ2=4.50， P=0.034）， lymph node metastasis（χ2=6.48， P=0.011）， central lymph node dissection（χ2=7.21， P=0.007）， intraoperative application of nanocarbon （χ2=4.45， P=0.035） was associated with gender （χ2=0.52， P=0.471） and age （χ2=0.10， P=0.748）. Conclusion In the case of total thyroid radical resection of thyroid cancer， focusing on the functional protection of intraoperative parathyroid glands， can effectively reduce the incidence of postoperative complications of hypoparathyroidism.

[Key words] Thyroid neoplasms; Papillary thyroid carcinoma; Hypoparathyroidism; Total thyroidectomy; Hypocalcemia

近年來甲狀腺乳頭狀癌患者逐年增加，由于其多病灶性及高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，甲狀腺癌根治性全切除術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃已成為甲狀腺癌目前最常用的手術(shù)方式[1]，其最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一是術(shù)后甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥，是目前眾多甲狀腺外科醫(yī)生最擔憂又必須常常面對的問題。大多數(shù)表現(xiàn)為暫時性，主要臨床表現(xiàn)為手足尖麻木及針刺感，重者抽搐，嚴重可導致喉和氣管痙攣甚至呼吸暫停，而如果發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退則對患者的生活質(zhì)量有重大影響及增加患者的心理壓力。如何預防術(shù)后甲狀旁腺功能減退，是眾多甲狀腺外科醫(yī)師一直努力研究解決的問題，近年來，由于注意術(shù)中甲狀旁腺的功能性保護，該院術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率有明顯下降，現(xiàn)就該院近年來取得的一些經(jīng)驗結(jié)合2015年1月—2018年12月期間該院收治的診斷為甲狀腺乳頭狀癌患者80例的病例資料進行回顧性分析研究，探討預防術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生的最好方法，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便收集該院收治的診斷為甲狀腺乳頭狀癌患者80例病例。男22例，女58例，年齡18～69歲，平均41歲，無二次甲狀腺手術(shù)患者，全部患者術(shù)前血清鈣及甲狀旁腺素（iPTH）水平正常，手術(shù)由同一術(shù)者完成，至少行甲狀腺癌根治性全切除術(shù)聯(lián)合患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，其中聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃12例。

1.2? 研究方法

甲狀旁腺功能性保護。在術(shù)中時刻注意甲狀旁腺功能性保護，于甲狀腺外科被膜與真被膜之間隙游離，當?shù)谝淮慰吹较挛坏募谞钆韵俚臅r候，用縫線進行標記，仔細辯認好甲狀旁腺及其血液供應，手術(shù)精細化，游離顯露甲狀旁腺周圍間隙，盡可能在原位保留甲狀旁腺及保護其血液供應，上位的甲狀旁腺絕大部分能夠做到予以原位保留，盡可能在靠近甲狀腺真被膜處切斷結(jié)扎進入甲狀腺的分支血管，避免直接結(jié)扎切斷甲狀腺下動脈主干，仔細保護甲狀旁腺血液供應，不要直接鉗夾甲狀旁腺，在其周圍使用能量器械注意安全距離，不要對甲狀旁腺直接電凝、電切及應用超聲刀，減少熱損傷。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺意外切除、血供差或因中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃徹底性需要切除，可采用策略性甲狀旁腺自體移植進行補救，下位的旁腺有一部分患者需行自體移植，該組病例有9例行甲狀旁腺自體移植。近2年來術(shù)中常規(guī)應用納米碳協(xié)助辯認甲狀旁腺。對側(cè)甲狀軟骨下角周圍組織注意保護完整，如果沒有明顯腫大的淋巴結(jié)，不予清掃。

血清鈣、全段甲狀旁腺素檢測。分別于術(shù)前、術(shù)后第1天檢測，若術(shù)后血清鈣、iPTH降低，術(shù)后第2、3天繼續(xù)監(jiān)測血清鈣，術(shù)后第1、2、3周、1個月、3個月復查血清鈣、iPTH，直至血清iPTH及鈣正常。將血清鈣<2.10 mmol/L（該院正常參考值2.10～2.70 mmol/L）診斷為低鈣血癥。將血漿iPTH<12.00 pg/L（該院正常參考值12.00～88.00 pg/L）視為甲狀旁腺功能減退，術(shù)后超過1年仍未恢復視為永久性甲狀旁腺功能減退。

1.3? 統(tǒng)計方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析;計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

① 80例患者中術(shù)后診斷低鈣血癥35例（43.8%），無明顯臨床癥狀的低鈣血癥23例（28.8%），有明顯臨床癥狀表現(xiàn)12例（15.0%），于術(shù)后第1天出現(xiàn)有5例、術(shù)后第2天出現(xiàn)有7例，主要表現(xiàn)為手足尖麻木及針刺感，3例出現(xiàn)手足抽搐，給予靜脈補充鈣劑、同時口服鈣劑及骨化三醇治療，癥狀均很快緩解。出院后門診隨訪，大都于2～3周后痊愈，無永久性低鈣血癥發(fā)生。

② 35例低鈣血癥患者中出現(xiàn)iPTH降低19例（23.8%）。門診隨訪，17例于2～3周后恢復正常，2例于1～3個月恢復正常。多因素分析顯示，術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退與與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、術(shù)中是否應用納米碳相關(guān)，腫瘤大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、術(shù)中未應用納米碳患者其發(fā)生率增加，而與性別、年齡、甲狀旁腺自體移植無明顯相關(guān)。見表1。

③術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生情況。80例患者術(shù)后有3例出現(xiàn)聲音嘶啞，在術(shù)后3～6個月內(nèi)慢慢恢復正常;1例術(shù)后第1天出現(xiàn)創(chuàng)面出血，經(jīng)二次手術(shù)止血痊愈;1例出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴瘺，經(jīng)引流保守治療1個月后痊愈;無窒息及氣管塌陷、死亡等并發(fā)癥發(fā)生。

3? 討論

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，對患者術(shù)后的生活質(zhì)量可能產(chǎn)生重大影響，是主要的手術(shù)風險之一，現(xiàn)在仍然是令眾多甲狀腺外科醫(yī)師擔憂的難題，始終是甲狀腺外科的熱點問題。產(chǎn)生術(shù)后甲狀旁腺功能減退的直接原因是因為手術(shù)中甲狀旁腺損傷，可能為挫傷、血供受破壞壞死及意外切除，究其原因有幾點：術(shù)者對甲狀旁腺保護意識不強，認識上誤區(qū)認為對甲狀旁腺形態(tài)保留等同于功能的保留，甲狀旁腺存在位置、數(shù)量、形態(tài)、功能等諸多方面的變異，缺乏有效的辨別方法，二次或多次甲狀腺手術(shù)解剖不清、組織粘連等等。據(jù)文獻報道[1-4]，甲狀腺術(shù)后暫時性的甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為14%～60%，而永久性為4%～11%;對于行甲狀腺全切除手術(shù)患者，其發(fā)生率更高，暫時性的甲狀旁腺功能低下發(fā)生率為27.7%，而永久性達6.3%;聯(lián)合行單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后分別為36.1%和7.0%，聯(lián)合行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后分別為51.9%和16.1%。該研究病例甲狀腺全切除均聯(lián)合行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率23.8% （19/80），聯(lián)合行單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃為17.6% （12/68），聯(lián)合行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃為58.3% （7/12），無永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生，與文獻報導相比，總的發(fā)生率有明顯的減低，更無永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生，主要是得益于在術(shù)中時刻注意甲狀旁腺的功能性保護及一些相關(guān)技巧的應用。

該次研究顯示，術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退與與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、術(shù)中應用納米碳相關(guān)，腫瘤直徑>1.0 cm（30.4%，P<0.05）、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（32.6%，P<0.05）、行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（58.3%， P<0.01）、術(shù)中未應用納米碳（29.8%，P<0.05）患者其發(fā)生率增加，而與性別、年齡、甲狀旁腺自體移植無明顯相關(guān)。一般如果能原位保留1枚以上血供良好的甲狀旁腺，術(shù)后就不會發(fā)生嚴重的永久性甲狀旁腺功能減退[2，5]。術(shù)中甲狀旁腺識別及功能保護就具有重要意義，最重要的就是先學會進行肉眼識別，注意與脂肪及淋巴結(jié)進行鑒別。手術(shù)應精細，在保證腫瘤根治的基礎上，減少對旁腺損傷。總結(jié)術(shù)中甲狀旁腺功能性保護幾個技巧：①上下甲狀旁腺的功能保護方法不同，上位的甲狀旁腺位置相對恒定，大都可以原位保留;下位的甲狀旁腺位置不固定，可以位于其發(fā)育下降過程的任何位置，有的甚至位于胸腺內(nèi)，常常需要自體移植，該組9例行甲狀旁腺自體移植均為下位甲狀旁腺，因行淋巴結(jié)清掃無法原位保留其血供。②術(shù)中甲狀旁腺標記、當?shù)谝淮慰吹较挛坏募谞钆韵俚臅r候，用可吸收縫線進行標記，在淋巴結(jié)清掃過程中可以快速鑒別，有利于旁腺血液供應的保護。③若無法保證良好血供或意外切除[6]，需果斷采取策略性主動自體移植，該組行自體移植病例亦并未顯示術(shù)后暫時性功能減退發(fā)生率增加。移植的甲狀旁腺經(jīng)一段時間后恢復功能，尚可以預防術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退;將甲狀旁腺切或剪成細顆粒狀，分2～3處移植于胸鎖乳突肌或頸前肌做成的囊袋內(nèi);術(shù)中無法確認出甲狀旁腺，需在切下來的甲狀腺或淋巴結(jié)清掃標本中再尋找可能被意外切除的甲狀旁腺。④甲狀旁腺的血液供應一般是由甲狀腺上下動脈及其分支或吻合支在進入甲狀腺真被膜前發(fā)出，在緊貼真被膜處結(jié)扎切斷進入甲狀腺的終末血管，手術(shù)做到精細化。⑤有條件的話，術(shù)中應用好納米碳可以使甲狀腺及淋巴結(jié)黑染，而甲狀旁腺不被黑染，可有助于對甲狀旁腺進行辨認，進而使之得到保護[7-8]，該研究結(jié)果亦提示術(shù)中應用納米碳，可減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率（P<0.05）。有報道[9]在術(shù)前1個月注射納米碳更有利于保護甲狀旁腺、減少手術(shù)難度。⑥對側(cè)甲狀軟骨下角周圍組織很少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單側(cè)的甲狀腺癌，如果對側(cè)甲狀軟骨下角周圍組織內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)，可以不予清掃[2]。中央?yún)^(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大的患者為了保證淋巴結(jié)清掃的徹底性，可能對甲狀旁腺的血供及功能影響會增加，中央?yún)^(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其功能減退發(fā)生率增加（32.6%，P<0.05）;腫瘤病灶>1.0 cm，其發(fā)生率亦增加（30.4%，P<0.05），相對其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率增加，病灶可能直接累及甲狀旁腺，術(shù)中更要注意。該組中行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃有較高的甲狀旁腺功能減退發(fā)生率（58.3%，P<0.01），故對側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)一般不做預防性清掃，如需清掃應特別注意甲狀軟骨下角區(qū)域組織的保護。⑦有的甲狀旁腺可能緊貼甲狀腺真被膜或甚至位于甲狀腺內(nèi)，可以將緊貼的少許正常甲狀腺腺體一起分離，以完整保護旁腺，減少損傷。對疑似的甲狀旁腺組織，如果與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)難于鑒別時，可以切取少部分組織送術(shù)中冰凍，明確為旁腺后再進行自體移植。⑧應用能量器械如電刀或超聲刀，均要與旁腺保持一定距離，注意減少對甲狀旁腺的熱損傷，操作切割時間盡量短，避免對旁腺直接電凝、電切。

綜上所述，提高對甲狀旁腺功能性保護的再認識，熟練掌握現(xiàn)有的術(shù)中保護技巧及方法，認真保護好每一枚甲狀旁腺，可有效減少甲狀腺癌根治性全切除患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥的發(fā)生率，是預防術(shù)后甲狀旁腺功能減退的最佳方法。

[參考文獻]

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[2]? 朱精強.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護專家共識[J].中國實用外科雜志，2015，35（7）：731-736.

[3]? Esimontas V，Slepavicius A，Janusonis V，et al.Predictors of postoperative hypocalcaemia occurring after a total thyroid