公立醫院增值型內部審計研究

文/沈德芳，云南省第三人民醫院

我國日益深化的醫療衛生體制改革及現代化醫院管理提升背景下，進一步加劇了醫療行業的競爭，醫院在關注自身醫療診斷能力及醫療服務水平提升的同時，也必須著重強調內部控制機制與風險。內部審計工作是一項獨立開展監督、評價及咨詢活動的重要工作，是履行監督職責、強化機構管理、加大風險防范力度并為自身健康發展的實現提供重要支撐的工作，為醫院管理者與部門機構之間搭建了溝通的橋梁，能為管理層重要經濟決策提供參考。但是，我國醫院內部審計工作在演變發展期間，依舊有大量尚待解決的問題存在，以致于內審工作無法發揮應有的作用。鑒于此，醫院就必須結合自身工作實際情況，將原有的審計模式轉變為增值型內部審計模式，通過其監督、評價及咨詢功能的充分發揮，為公立醫院經濟發展方式的轉型、治理力度的提升及組織戰略目標的有效實現奠定基礎。

1 公立醫院價值、增值型內部審計概念

1.1 公立醫院價值

站在管理學角度來看，企業價值表示企業通過實施以風險和時間價值為中心的管理，并在遵循價值內在規律下，可使企業相關利益者如投資人、債權人、經營管理者等獲取的利益實現最大化，這恰好便是現代財務管理中提及到的最大化相關利益者價值。根據相關分析不難發現，企業價值與相關利益者利益之間并無不同，當企業內在價值上升之后，為利益相關者回報的可能性與能力也會隨之上升。

在理解公立醫院價值時，可參考經融經濟學觀點。公立醫院財務及其價值之間有著密不可分的聯系存在，是公立醫院持續發展能力的體現，也突出了公立醫院風險與資金時間等價值，同時還著重突出了公立醫院國有資產增值與保值的體現。此外，針對公立醫院與其他經濟組織而言，彼此間體現出的區別中，最為顯著的便是公立醫院公益性，同時服務于地方衛生健康也是重要一點。

1.2 增值型內部審計

價值增加即為增值，有利于經濟組織價值增加的審計也就是增值型內部審計。此類審計主要負責經濟組織的保值、增值。以發展至一定階段的內部審計為基礎創新得到的增值型內部審計，并非是新生審計類型，與傳統內部審計間沒有嚴格的分水嶺。就增值型內部審計業務而言，可以說大部分都是以往財務、管理審計業務的延續和發展，增值型內部審計所扮演的角色也同樣重要。IIA理事會中針對內部審計給出了全新的定義，即“內部審計主要負責經濟組織價值的增加，是相對獨立且客觀的保證與咨詢活動，通過實施內部監督能夠實現更高的組織運作效率。而在系統化及規范化方法的實施下，評估風險管理，可使改善的效果更佳顯著。”該定義中，正式提出了增加價值，而這也突出表明了內部審計進入了價值增值這一全新的發展階段，迎來了全新的時代，“增加組織價值”也成為了新時期下內部審計活動的引導旗幟，不再僅是停留于以往的差錯防弊。

2 公立醫院中應用增值型內部審計的必要性

有關內部審計的定義而言，《國際內部審計專業實務框架》（20 01）中提出內部審計相對獨立且客觀的保證與咨詢活動，主要負責改善組織運營。實現更高的組織機制。依托系統化、規范化方法評價風險管理、治理程序效果并予以改善，能夠進一步達成組織目標。結合IIA理事會有關內部審計的定義能夠得知，單一的監督職能已轉化為監督、服務、評價職能，也就是現代內部審計。而傳統事后查錯稽查型審計，也在朝著全過程動態增值型審計逐步前進、轉化。在風險管理、內部監控值及組織治理等領域的確認和咨詢中，依托增值型內部審計能將組織價值增加的目標達成。

不斷深入推進的新醫改下，公立醫院所面臨的內外部環境考驗進一步加劇。《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》（2014年）中，針對公立醫院也提出了持續推進改革的要求。而在多元華辦醫格局下，醫療市場競爭必然會更加激烈，取消藥品加成、破處以藥補醫將會導致醫院收入降低，DRGS疾病診斷付費、醫保支付制度的改革，進一步深化了醫院內涵質量精細化管理不斷推進的要求。就增值型內部審計來說，倘若公立醫院能夠有效開展，那么必然能將風險管理增強，并實現內部控制的規范性，可實現更顯著的經營效果與效率，這樣一來醫院就會獲取更高的價值，最終則能將經濟與社會效益的雙贏目標達成。

3 增值型內部審計的業務范圍

結合內部審計定義不難發現，增值型內部審計業務范圍是由確認和咨詢等兩部分構成的，兩者在增值型內部審計具體運行中，具有相輔相成的關系。

就確認類業務而言，主要是由信息系統審計、醫療收費審計、物資采購審計、HERP物流審計、制度遵循性審計和財務收支審計、績效審計等組成，傳統內部審計較傾向于確認類業務。公立醫院需要著重關注醫院藥品、器械采購及醫療服務的審計，針對采購過程及重點環節予以全程咨詢、評價，這樣一來便能夠將存在于醫藥購銷中的“大處方”、收受索要回扣、亂檢查等現象嚴格規避，有助于醫院減少物資采購成本，并降低患者的負擔。此外，在以藥補醫傳統收入模式不再被采用后，公立醫院應當關注如何增加收入含金量，以更高的管理效益為依托，增加管理績效。這也表明了在開展確認服務內部審計時，也不能忽視績效審計工作，通過對醫療設備使用效益和床位使用率等內容的評價，為醫療資源使用率的提升作出貢獻，為醫院增值、運營健康規范目標的達成提供幫助，最終為患者提供更好地服務。

而咨詢類業務主要包含內部控制培訓、管理咨詢及風險管理培訓等。增值型內部審計對于咨詢類業務的開展更為側重。內部審計部門單獨或是與醫院職能部門聯合之下進行相關政策制度的制定，或在醫院臨床科室邀請下投入內部質量管理中，能夠發現存在于內部控制和風險管理中的弊端并妥善處理。

4 公立醫院實施增值型內部審計的途徑

4.1 風險管理的評價與改善

現代化醫院管理背景下，進一步推進了公立醫院改革，醫院作為經濟實體，內部外部環境的影響始終存在于其自身發展過程中，風險成為了無法徹底根除的因素。內部審計主要負責對公立醫院風險管理進行監督，而增值目標不論是在風險管理任一階段中，都是中心點，通過綜合分析醫院經營及醫療環境，同時結合風險評價與識別得到的結果，制定針對性解決策略。內部審計可入手于醫院各部門風險管理制度規范的評價，通過對存在于科研、財務、醫療、人力資源管理中漏洞的深入探索、仔細查詢，并在識別風險并予以防范之后，落實相關評價；隨后，以結合評價結果為依據，內部審計需要深入醫院管理細微環節，將問題找出并判斷合理性；而內部審計人員也需要與風險發生的可能性相結合，深入醫院運管個過程，在將風險找出并解決之后，盡可能的減少風險損失或是規避醫院及各科室的風險。通過風險管理培訓或座談的積極組織，并提出風險管理優化意見，能夠更全面的改善醫院風險管理，獲取更高的價值。

如分析醫院門診收入完整性風險時，門診收費崗位屬于主要關注對象，而臨床、護理業務崗位醫囑核對及收費確認等也是必不可少的。這也充分表明了需要明確各崗位職責，并在信息系統的運用下全面實施控制，以便將存在于收費中的漏洞有效解決。

4.2 內部控制體系的評價與改善

內部控制體系組成之一的內部審計，隸屬于環境控制要素范圍，具有極為重要的地位，能確保醫院順利實施內部監督和考核，同時也是對內部控制再控制的關鍵措施。

醫院通過實施內部控制，能進一步規范自身經濟管理，獲取更高的財務管理水平，內部審計在識別、分析并評價醫院風險管理的基礎上，深入評價內部控制的有效性和充分性，同時將內部控制制度的遵循性、內部控制體系的健全性等作為切入點，對內部控制制度的有效性、經濟性和符合性進行評價，為醫院管理層完善內部控制提供幫助，能夠加大內部控制建設維護效果，同時也能健全內部控制，為完善內部控制目標的實現奠定基礎。

就目前公立醫院內部控制方面存在的偏差或缺陷而言，通過對問題產生原因的深入查找、剖析，能將重要的指導供于業務部門內部管理，同時還能將醫院資金、衛生材料、醫療設備及藥品等方面的管理狀況信息及基本情況提供給醫院管理層，并圍繞存在于內部控制體系中的問題或個別薄弱環節，制定科學合理的優化措施，而當出現特殊情況時，還可依托內部控制培訓將咨詢解答等服務供于相關科室或人員，這樣一來即可順利達成防范、化解內部控制風險的目的，最終獲取更顯著的內部控制效率和效果。

4.3 醫院內部治理的評價與改善

內部治理機構是醫院運行機制改革的核心。醫院內部治理采用增值型內部審計進行評價時，治理環境、程序及過程是主要切入點。公立醫院決策、執行監督機構是否構建，內部治理環境是否需要優化，內部治理結構是否健全，是否具備健全的治理程序，是否能夠將醫院戰略目標達成等方面屬于評價的主要內容。通過對內部治理機制充分評價，依托相關咨詢服務開展內部審計，即可獲取更高的價值，有助于醫院依法經營管理的實現，并減少成本耗費，獲取更高的經營效率。

4.4 優化內部審計人員結構

首先，需要著重關注如何拓寬內審人員來源渠道。具體來說，可加大對高校優秀會計、審計畢業生的吸引力度，或是將會計事務所、財管咨詢公司等單位中的專業人才作為主要招募方向。積極招聘外部人員時，公立醫院也應當對內部熟悉醫院業務活動、內部控制程序的人員加大關注度，積極選拔。

其次，積極優化內審人員知識結構。公立醫院在內審人員科學配備的基礎上，還需保持一定比重的會計、工程、IT技術等專業人員數量，以便彼此間能夠相互彌補知識缺口，形成內審合力。同時，公立醫院在推出內審人員彈性編制后，可考慮以業務及管理職能部門工作來安排審計部門管理人員、監督審計質量的專業人員之外的審計人員，這樣一來能夠幫助審計人員更熟練、更充分的掌握醫院業務，同時還能加深對醫院業務經營情況的了解程度，保障增值建議的價值性、豐富性。而以精通業務、熟練審計技能為標準聘請兼職審計人員，臨時抽調醫院內部人員或是邀請外部精通于某一領域的專家指導或參與自身內部審計項目，那么內審工作開展的效果及質量也就能夠實現一定的提升。

最后，需要將內審人員后續教育工作貫徹落實。就增值內部審計工作而言，在該工作嚴格落實之后，即可獲取順利實施的保障。需要注意的是，后續教育內容需要明確區分項目負責人、審計助理人員及機構負責人等各個層次，結合各層次需求實施針對性教育，提升內部審計人員內審工作各項專業技能。

5 結語

增值型內部審計這一措施能為醫院經濟管理提供有效性、權威性保障，并推動醫院經濟管理水平的提升。因此，需要密切結合醫院的實際情況，圍繞醫院價值增加的目標，在管理中風險管理、內部控制、監督、評價及咨詢服務等工作的開展，將風險扼殺于源頭之處，促使審計質量和水平得到循序漸進地提升。同時，通過優化配置資源、健全完善增值型內部審計工作，為醫院衛生事業提供更好、更健康的發展保障，從而將醫院社會與經濟效益方面的預期發展目標達成。