論醫院醫保額度超支的風險預警與控制

劉慧

（淮安市第一人民醫院財務處，江蘇 淮安 223300）

在全民醫保時代出現的影響下，我國城鎮職工醫保和省直醫保病患越來越多，大大增加了醫療基金的壓力.由于我國醫療資源處于緊張化的狀態，再加上居民生活水平與日俱增，僅僅借助政府給醫院的補貼，很難與醫院的醫保消耗相符合，一定程度上加劇了醫院被上級機構付款問題的發生概率。因此，要想促進醫院的健康發展和進步，必須要提高對醫保額度控制的高度重視，將醫保額度使用情況保持在可控范圍內，實現醫療資源的高效利用和配置，不斷提高醫院為病患服務的能力和水平，從而為醫院提供更為廣闊的發展空間。

一、醫院醫保收入超支的原因分析

（一）醫保平均用藥價格比較高

醫保用藥要對基本醫療的藥品目錄使用進行分析，一些醫師出于追求治療效果的目的，對進口自費藥品頻繁進行使用，比如一些醫院的治療特色在腫瘤這一方面，在治療腫瘤過程中，藥品大都屬于高價藥，比如化療藥品等。由于藥品價格比較高昂，所以一定程度上增加了病患的經濟壓力，而且也加劇了醫保額度控制的難度性。基于此，一些病患出院帶藥情況比較明顯，一般來說，出院不允許帶藥，但是如果病患提出了這方面的要求，醫師會結合病癥開具兩周的藥量，諸多藥品都與患者所患的病癥出現了一定的出入，與出院帶藥的條例相悖，而且也導致其他醫保病患的醫保額度的占用，所以醫保額度的使用情況呈現出緊張化的局面。

（二）醫保額度分配平均

醫?；颊呓Y合人次分配醫保額度，在病種不同的影響下，一些醫保患者的額度并不充足，但是醫保病患與出院標準較不相符，所以被動地接受治療，進而導致超支醫保額度現象的出現。比如病患在病種的限制下，在住院治療過程中，自費或高價藥品等要比普通病癥消耗多，所以如果使用普通病患的醫保額度治療，會造成額度超支現象的出現。

二、醫院醫保額度風險預警措施

（一）風險預警的方法

1、醫保辦及時反饋所有數據

一般來說，對于醫保辦公室而言，掌握著全院的醫保額度使用情況，所有數據必須要及時體現和反饋出來。在醫保辦公室的電腦中，要匯總處理好各個科室收治的病號的醫保額度使用情況。而且醫保辦公室還要保證醫保額度控制人員的專業性，系統化分析各個相關科室的工作是否出現漏洞，實現及時發現問題和解決問題。要加強醫保額度風險預警的構建，針對不同病情的分析，得出相關病種的自費比例等，醫師如果發現藥品超出額度這一問題，要加大醫保額度風險預警的執行力度，醫保辦公室要深入分析病患的治療清理，給予醫師一定的提醒，在專家研討以后，制定出配套可行的執行策略。

2、門診藥房深入分析每日的用藥情況

藥房和藥庫，要深入分析醫院每日的用藥量，一般來說，普通醫?；颊叩淖再M用藥要控制在15%以內，醫保藥品總體自費比例要控制在全部用藥的20%以下。藥房要結合每日處方和庫存剩余量，對藥品的使用情況進行判斷和分析，如果自費藥品使用的變化不顯著，而且個人自費比例在20%以上時，可以看出醫保高價藥品使用較多，必須要樹立高度的警惕意識。基于此，醫保辦公室和開處方的科室，要提高對自查的高度重視，對醫保用藥的使用情況進行充分掌握。安排專人管理和控制醫保高價藥品，如果各種自負比例在40%以上，而且藥品單價在1000以上，要獨立管理，對全院的高價藥品使用量進行控制。

（二）風險預警的調控

1、全院范圍內的調控

對于醫保辦公室而言，要負責處理好全院范圍內的醫保額度風險預警調控。財務科室要深入分析全院醫保額度消費情況的增長速度，為確定未來全院整體的醫保額度的使用額度提供一定的依據。一般來說，住院醫保額度與門規醫保額度具有一定的差異性，住院醫保額度與醫保病患的數量、醫保病患所患病種等有著緊密的聯系。在醫保病患較多的情況下，用藥的病種屬于自費藥品，會提高使用醫院的醫保額度的速度，醫院總體醫保額度消耗也會越來越顯著，這時，財務和醫保辦公室要針對預警機制，加強放松模式的應用，適度將醫保額度的使用標準提升上來。而在醫保住院病患較少的情況下，醫保辦公室要加強適度緊縮的醫保治療措施的應用，這對于收治病患具有極大的幫助。同時，醫保辦公室要對不同科室的床位數量進行分析，醫保病患所患病種，要將全院的醫保額度結合比例原則，分派給各個科室。在每月月初，如果住院各個科室住院病患變化較為顯著的情況下，較少病患的科室，要分派給病患較多的科室，將一些醫保額度預留出來，將其作為應對病患驟然增多的科室的方法。

2、財務收費人員的預警調整

對于財務收費人員而言，要借助全年醫院主體收入，進行系統化分析，預警額度要結合不同時期進行合理劃分。如果某一時期的醫院醫保住院病患較多，要適度將醫保額度的風險預警進行放松化，如果住院病患較少，要適度對預警額度進行控制，并將其反饋給相關科室。不同科室的額度預警要將差異性體現出來，結合科室醫保病患的數量，深入分析該科室住院總費用，從而對風險預警數值進行合理調整。

三、醫院醫保額度控制的優化措施

（一）將醫保額度的超支計到科室運營成本

財務部門要確定最為適宜的比例，在相關臨床科室的成本中，納入醫保額度，均衡不合理超支和醫師開具項目所獲利益。如果超支額度過多，會導致醫院壓力的增加，對于超支部分計入醫院科室的成本，會給予醫師一定的提示，讓醫師認識到自己的成本增加的速度要高于住院收入增加的速度，這時，醫師要嚴格控制醫保額度，樹立醫保額度高度的警惕意識，為醫院整體額度的控制提供一定的便利性。

（二）加強PDCA策略的應用

醫院要加強PDCA策略的應用，嚴格管控病患的醫保額度使用情況?？剖沂罩尾』即_診以后，要善于對美國的DRGS相關經驗進行學習，將治療經驗豐富的專家聯合在一起，確保病患醫保額度的使用計劃的合理性，以此來進行治療，從而滿足對醫保額度的控制需求。

（三）財務部門嚴格監控醫保消費情況

住院處要準確判斷和分析醫保額度的使用情況，每天病患的醫保費用的增加，要在住院費用中體現出來。如果病患醫保消費增速比較快，住院處要醫院醫保審核部門和相關科室負責人，嚴格監控該病患的治療情況，如果發現不合理情況，要及時予以更改。醫保財務工作人員要及時匯總處理好各個醫師的醫囑的消費情況。如果醫師的醫保費用消費項目比較多，醫保工作人員要嚴格審查開具的醫保項目，一旦發現收費情況較不合理，要將醫師的醫保項目使用權限實施暫停處理。

四、結束語

總之，針對醫院醫保額度超支現象的問題，醫院和醫保辦公室要予以高度重視，制定出可行的風險預警和控制措施，節約病患看病所需的資金，創建良好的醫患關系，確保更多的病患獲得治療的機會。