肺泡動脈氧分壓差在心力衰竭患者中的臨床應(yīng)用

王本文

（江蘇省常州市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 常州 213032）

充血性心力衰竭congestive heart failure（CHF）為臨床常見疾病，為大多數(shù)心血管疾病的最終表現(xiàn)及歸宿，也是心臟病患者最主要死因。本實(shí)驗(yàn)就是通過檢測血?dú)夥治鲋蟹闻輨用}氧分壓差alveoli-arterial oxygen partial pressure difference P（A-a）O2，了解其在不同心功能狀態(tài)下的水平，從而進(jìn)一步反應(yīng)心衰嚴(yán)重程度。

1 資料與方法

1.1 病例選取

選取選擇自2017年7月～2018年9月本院內(nèi)科CHF患者60例，男35例 ，女25例，年齡56～96歲，平均（78±8）歲。患者按美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)分級，心功能Ⅲ～Ⅳ級。其中高血壓心臟18例，冠心17例，風(fēng)濕性心臟病10例，擴(kuò)張型心肌病10例，老年性瓣膜病5例。其中急性左心衰發(fā)作的患者18例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性阻塞性肺病、肺心病、肺間質(zhì)性疾病患者。根據(jù)患者心功能情況分為心功能Ⅲ級組、IV級組，其中心功能Ⅲ級組34人、心功能IV級組26人。

1.2 方法

血?dú)夥治龅臋z測 患者入心內(nèi)科后即刻抽取橈動脈血，使用雷度血?dú)夥治鰞x檢測。血?dú)赓Y料標(biāo)準(zhǔn)使用雷度血?dú)夥治鰞x分析。肺泡-動脈血氧分差計(jì)算公式：P(A-a)O2(mmHg)=PA02-Pa02；PA02（肺泡氧分壓）=[FIO2 *（P大氣壓-P水蒸氣）-PaCO2/R]；FIO2：吸入氧濃度，R：（呼吸商）=VCO2/VO2。正常吸空氣情況下，P(A-a)O2是在5～20mmHg。

腦鈉肽 BNP的檢測 患者入心內(nèi)科后即刻抽取肘靜脈血，采用熒光免疫方法腦鈉肽(BNP)，BNP正常參考范 圍0～100 pg/ml。

入院三日內(nèi)完善心彩超，進(jìn)行心臟左室收縮能力的檢查，根據(jù)公式法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù) LVEF。正常范圍在50～80%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

P(A-a)O2、BNP及LVEF檢測結(jié)果在不同心功能下比較，見表1 。

2.1 血?dú)夥治鼋Y(jié)果，2組患者均存在不同程度P(A-a)O2增大，且均明顯高于正常值。隨著心功能狀態(tài)水平的下降，P(A-a)O2明顯增加。各組間P＜0.05.

2.2 腦鈉肽的變化，2組患者均存在不同程度BNP升高。隨著心功能狀態(tài)的下降，BNP明顯增加。各組間P＜0.05.

2.3 左室射血分?jǐn)?shù)的變化，2組患者EF存在差別。隨著心功能級別水平的下降，EF隨之下降。各組間P＜0.05.

表1 P（A-a）O2、BNP、EF檢測結(jié)果在不同心功能狀態(tài)下的比較

2.4 急性心衰與慢性心衰患者的P(A-a)O2、BNP、及EF水平亦存在明顯差異,急性心衰P(A-a)O2、BNP顯著高于慢性心衰患者，EF水平低于慢性心衰患者，其結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2

表2 急性心衰與慢性心衰患者三者檢測結(jié)果比較

3 討 論

肺泡動脈氧分壓差P(A-a)O2，是肺泡氧分壓與動脈氧分壓之間存在的差值，可反映肺的彌散功能，在慢性肺部疾病、心力衰竭、肺間質(zhì)性疾病患者常有明顯升高。決定P(A-a)O2大小的因素包括：解剖分流、通氣/灌注比例失調(diào)、肺泡-毛細(xì)血管屏障。當(dāng)心衰發(fā)生時，可出現(xiàn)以下病生變化：1.通透性增高，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮通透性增高，微血管內(nèi)蛋白和液體滲入間質(zhì)，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫；繼而肺泡上皮結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，蛋白質(zhì)和液體滲入肺泡出現(xiàn)肺泡水腫，并有白細(xì)胞及肥大細(xì)胞參與；2.毛細(xì)血管流體靜水壓增高，超過淋巴回流，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞連接部裂隙增大，繼而通透性增高。肺泡呼吸膜增厚，導(dǎo)致肺換氣功能下降，低氧可刺激呼吸中樞，引起呼吸急迫。故肺的彌散功能在心衰加重時有明顯下降。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患者P(A-a)O2均有不同程度增大，均高于正常值，心功能IV級組患者肺泡動脈氧分壓差水平顯著高于心功能III級患者，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而急性心衰患者，肺泡及肺間質(zhì)水腫更加明顯，故呼吸窘迫及低氧血癥癥狀更加明顯。

因此對心衰患者的診斷及病情嚴(yán)重程度的評估上，可結(jié)合P(A-a)O2、BNP、LVEF等結(jié)果綜合判斷，提高對心衰患者預(yù)后評估的準(zhǔn)確性。同時也有助于進(jìn)一步鑒別心衰及慢阻肺急性發(fā)作的情況。根據(jù)肺泡動脈氧分壓差的計(jì)算公式，其中影響結(jié)果大小的包括，吸入氧濃度、呼吸商、二氧化碳分壓及氧分壓，其中呼吸商反應(yīng)通氣、血流比值，二氧化碳及氧分壓反應(yīng)肺通氣及換氣情況。二氧化碳受肺彌散功能的影響較小，心衰時主要為彌散功能受影響，通氣功能受影響較小，二氧化碳可在正常范圍；氧氣彌散能力較差，故肺呼吸膜發(fā)生改變時可直接影響氧氣釋放，導(dǎo)致低氧，引起呼吸急促、氣喘、氣短，故心衰時血?dú)夥治鲋械脱跹Y更為明顯。通過提高吸氧濃度可改善呼吸困難表現(xiàn)。對于心衰患者，加強(qiáng)利尿，并予以呼吸機(jī)氣道末正壓通氣可減輕肺泡肺水腫，改善肺的彌散功能，緩解呼吸急促、呼吸費(fèi)力的癥狀。本實(shí)驗(yàn)亦存在一定局限性，如實(shí)驗(yàn)的樣本量較少，以及肺泡動脈氧分壓的檢測受到肺部疾病及利尿劑應(yīng)用等因素影響。但結(jié)合以上檢查，綜合判斷，可以更快速及有效幫助臨床醫(yī)師對呼吸困難人群進(jìn)行快速分類、判斷病情，并可指導(dǎo)治療。