新輔助放化療在老年食管胃結合部癌中的應用

李淑萍 馬文 王蓉 馬琛茹 陳小華 王麗娜 羅昕

(1甘肅省人民醫院放療二科，甘肅 蘭州 730000；2蘭州大學第一醫院放療科；3平涼市第二人民院放療科)

食管胃結合部癌是一類獨立的疾病，早期仍以外科手術為主〔1〕，但由于多數發現時已處局部進展期，單用手術效果一般，臨床多配合放療、化療。一項隨機對照研究顯示，從長期隨訪結果看，接受食管胃結合部癌術后放化療患者的局部無進展生存率高于單獨化療者〔2〕。新輔助放化療是食管胃結合部癌的研究熱點〔3，4〕，但對患者生活質量及相關蛋白影響報道不多。本研究旨在探討新輔助放化療結合手術治療老年食管胃結合部癌的療效。

1 資料與方法

1.1患者資料 甘肅省人民醫院收治的85例老年食管胃結合部癌患者，隨機分為對照組42例和觀察組43例。其中，對照組男25例，女17例；年齡(67.5±7.1)歲；病理分型：腺癌35例，黏液腺癌4例，印戒細胞癌3例；cTNM分期：T1N12例、T2N0M05例、T2N1M014例、T3N0M015例、T3N1M06例；BMI<18.5 kg/m25例，≥18.5 kg/m237例。觀察組男28例，女15例；年齡(68.4±5.5)歲；病理分型：腺癌39例，黏液腺癌2例，印戒細胞癌2例；cTNM分期：T1N14例、T2N0M04例、T2N1M016例、T3N0M014例、T3N1M05例；BMI：<18.5 kg/m28例，≥18.5 kg/m235例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 觀察組予新輔助治療結合手術，即術前行兩周期的輔助化療，增強CT掃描定位，上界為肺尖水平，下界為腎下極水平，CT定位上厚度超過5 mm的管壁，進行腫瘤區(GTV)-t勾畫(參照上消化道鋇餐造影、胃鏡及上腹部CT)。向上沿食管方向往外擴2.0 cm，向下沿胃體方向上下外擴2.5～3.0 cm，軸向外擴 0.5 cm為臨床靶區(CTV)-t，依據影像學檢查結果勾畫GTV-nd，將CTV-t與CTV-nd融合為CTV-all外擴1.0～1.2 cm定義為計劃靶區(PTV)-all。6MV-X線調強放療，同期行放療，50 Gy/(25 f·5 w)，5次/w，共25次。放療前患者口服溫開水300 ml充盈胃腔，以保證放療的準確。化療藥物選用紫杉醇(50 mg/m2，d1)共5 w，再行手術切除癌變。先行術前評估，根據術前檢查和術中的剖腹探查調整術式，常規術式為經胸入路、經腹入路或胸腹聯合入路行食管下段及近端癌切除或部分胃切除+D2淋巴結清掃術。腫瘤超過氣管分叉水平者接受經胸二野淋巴結廓清手術，食管胃結合部癌則傾向于經裂孔切除。術后同步同方案輔助放療，之后再鞏固化療3～4個周期，同步放療41.4 Gy 23次，5次/w。

對照組予放化療結合手術，即術前評估、術式選擇、術后輔助放療方案同觀察組，之后再鞏固化療3～4周期，化療藥物紫杉醇用量同觀察組。

1.3觀察指標 ①臨床療效：統計完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩定(SD)疾病進展(PD)和臨床有效率(ORR)、疾病控制率(DCR)；②檢測相關蛋白含量：癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原(CA)19-9、血管內皮生長因子(VEGF)、基質金屬蛋白酶(MMP)-2和MMP-9；③生活質量：采用歐洲癌癥研究治療組織的生活質量核心問卷(EORTC QLQ-C30)評價。問卷包括1個總體健康狀況，5個功能領域，3個主要癥狀，6個反映癥狀和經濟狀況的特異性單項。總體健康狀況及功能領域分值越高，表明功能狀況越好；主要癥狀及單項癥狀領域分值越高，表明癥狀越重〔5〕。④毒副反應：觀察并記錄用藥過程中的毒副反應，按照CTCAE3.0標準進行分級。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 觀察組DCR明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n)

與對照組比較：1)P<0.05

2.2兩組相關蛋白含量比較 治療前，兩組CEA、CA19-9、VEGF、MMP-2、9組間無統計學差異(P>0.05)。治療后，各組各指標均較治療前明顯下降(P<0.05)；觀察組CEA、CA19-9、VEGF和MMP-9明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組相關蛋白含量比較

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組相比較：2)P<0.05，下表同

2.3兩組生活質量比較 治療前兩組EORTC QLQ-C30評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，除經濟困難外，兩組EORTC QLQ-C30其他指標均明顯改善(P<0.05)；組間相比，觀察組惡心嘔吐和總體健康狀況明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組EORTC QLQ-C30評分比較分)

2.4兩組毒副反應比較 觀察組惡心嘔吐發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組毒副反應比較(n)

3 討 論

食管胃結合部為食管與胃的移行帶，近年來，該部位的腫瘤發生率呈上升趨勢，流行病學顯示60歲為高發人群，5年存活率約為30%〔6〕。由于食管胃結合部癌的解剖位置不同于單純的胃癌和食管癌，發病機制尚不明朗，包括胃食管反流病、不典型增生、幽門螺旋桿菌感染等均可能參與其中〔6〕。由于手術會影響賁門的收縮能力，進而出現惡心、嘔吐等不適而影響生活質量，需選擇合適的治療方案。新輔助療法已逐漸用于食管胃結合部癌的治療上，并開始取代傳統療法，新輔助放化療對術后復發無明顯作用，但可降低術后死亡率〔7〕。Münch等〔8〕比較術后化療與新輔助放化療治療局部進展的食管胃結合部腺癌的療效。術后化療患者局部復發率高(32.8% vs 7.4%，P=0.007)。但是對于該方案下患者生活質量、相關蛋白影響尚無報道。

CEA對腫瘤的早期診斷、療效檢測和預后均具有一定參考價值〔9〕。CA19-9是目前食管癌臨床常用的血清標志物，可為食管癌療效判斷及預后分析提供幫助〔10〕。惡性腫瘤的一個重要生物學特征是能浸潤和轉移到其他局部并增殖，形成新的侵襲轉移灶。基質金屬蛋白酶是目前已知能降解細胞外基質的唯一酶類，此外，MMP還參與了原發腫瘤的形成及新生血管的生成、腫瘤細胞生長和凋亡等過程〔11，12〕；VEGF是血管生成因子中作用最強的血管形成因子，作為促血管生成因子能促進和協助血管形成，進而影響腫瘤細胞的轉移和浸潤，在許多腫瘤中均呈高表達〔13〕。

Goense等〔14〕比較術后化療與新輔助放化療治療食管胃結合部腺癌的效果，結果顯示，nCRT組病理完全緩解率(18% vs 11%，P<0.001)；隨訪3年，局部復發率低(19% vs 37%，P=0.024)。pCT組3級及以上的栓塞事件(19% vs 0%，P<0.001)及3級以上的白細胞減少(14% vs 4%，P=0.015)發生率高，與本文研究結果類似。

綜上，新輔助放化療配合手術適用于老年食管胃結合部癌。然而，對于該方案對于疾病復發的報道不一，有研究認為可降低局部復發率〔14〕；也有報道認為新輔助放化療可降低食管胃結合部癌術后死亡率，但對術后腫瘤復發無明顯作用〔15〕，因此長期隨訪工作仍在進行中。