枳實生白術配伍聯合生物反饋治療混合型功能性便秘臨床觀察

孫明明，顏帥，2，陳映輝，樂音子，吳本升，宗陽

（1.蘇州市中醫醫院，江蘇蘇州 215009；2.南京中醫藥大學，江蘇南京 210023）

功能性便秘（functional constipation，FC）是一種功能性腸病，根據羅馬Ⅳ標準主要表現為排便困難、排便次數減少或排便不盡感[1]。隨著老齡化進程和生活節奏的不斷加快，流行病學調查顯示便秘的發病率呈上升趨勢，我國老年人和兒童便秘患病率為18.1%和18.8%，顯著高于城市居民的6.7%[2]，與歐美發達國家接近（歐洲發病率為16%～19.2%）[3]，嚴重影響人們的生活質量，是心肌梗死、腦卒中、大腸癌等多種疾病的好發因素[4]。中醫學從辨證論治著手治療功能性疾病具有顯著優勢[5]。本課題組采用枳實生白術配伍聯合生物反饋治療混合型功能性便秘患者，取得較好療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選擇2015年7月至2017年12月于蘇州市中醫醫院肛腸科門診及住院治療的60例混合型功能性便秘患者為研究對象。本研究符合醫學倫理要求并經蘇州市中醫醫院倫理委員會審查批準（項目倫審編號：蘇E醫科倫理201503003號）。依據Doll’s臨床病例隨機表法將60例混合型功能性便秘患者隨機分對照組和觀察組，每組各30例。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標準[6]；②年齡為18～60歲；③愿意配合臨床治療和觀察，并簽署知情同意書的患者。

1.2.2 排除標準 ①凡不符合納入標準者；②經電子纖維結腸鏡、病理活檢或相關影像學檢查證實有消化道器質性病變（如腫瘤、克隆氏病、結腸息肉等）和腸梗阻者；③合并其他如心血管、泌尿、造血、精神等疾病，或有嚴重心、肝、腎疾病者；④有使用瀉藥史和腹部手術史者；⑤對本試驗用藥過敏者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦未按研究方案治療而影響療效的判定者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 使用南京偉思科技有限公司生產的肌電生物刺激反饋儀訓練治療系統進行盆底生物反饋治療。囑患者正常飲食，治療前排空糞便。參考文獻[7]，首先反復向患者講解正常的排便機制和治療過程及目的，指導其學會觀察生物反饋治療儀，屏幕上顯示的肌肉運動曲線，學會收縮和放松肛門肌肉，將抹有潤滑油的測壓導管經肛門緩慢插入直腸，然后患者取屈膝屈髖側臥位，面對電腦屏幕，開始訓練。每次45 min，隔天1次。除來醫院行盆底生物反饋治療外，治療期間自行在家做家庭Kegel模版訓練，每天1次，每次30 min。

1.3.2 觀察組 在對照組生物反饋治療基礎上給予加服枳實生白術為基本方的水煎劑治療。基本方：枳實30 g，生白術60 g。根據患者臨證情況隨證配伍：氣虛明顯者，加黃芪、黨參等；血虛明顯者，加全當歸、熟地黃、白芍等；陰虛明顯者，加玄參、麥冬、生地等；血瘀明顯者，加丹參、香附、桃仁等；腎陽虛明顯者，加鎖陽、肉蓯蓉等。煎服法：由蘇州市中醫醫院中成藥制劑室代煎，每袋150 mL，每次1袋，每天2次（分早晚溫服）。

1.3.3 療程及注意事項 2組療程均為30 d，并隨訪4周。在治療期間囑患者多食易消化且營養豐富的食物，多食纖維素含量較高的蔬菜、水果等，禁食辛辣刺激性食物，調節心情，注意休息，適當運動。療程結束后通過評分判定臨床療效，每7 d復診或者電話隨訪1次，詳細記錄相關信息及癥狀體征評分情況。

1.4 觀察指標 ①臨床癥狀及體征評分：評分標準參照文獻[8]制定，詳見表1。②參考文獻[9]，運用消化道動力檢測系統實時監測直腸、肛門括約肌壓力（肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓）和直腸感覺功能（初始感覺閾值、排便窘迫感覺閾值與直腸最大耐受量）。③采用便秘癥狀自評問卷（PAC-SYM）及便秘患者生活質量量表（PAC-QOL）中的滿意度相關條目評分評價2組患者治療前后的變化情況。④停藥4周和8周后觀察患者的便秘復發情況。

表1 功能性便秘臨床癥狀評分標準Table 1 Scoring criteria for the symptoms and signs of functional constipation

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[10]中便秘的療效標準。治愈：2 d以內排便1次，便質轉潤，解時通暢，短期無復發；好轉：2～3 d以內排便，便質轉潤，排便欠暢；未愈：用藥后癥狀無改善。

1.6 統計方法 所有數據均采用SPSS 18.0統計軟件完成統計分析。計量資料符合正態分布采用均數±標準差(-x±s)進行統計描述，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用非參數獨立樣本秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 對照組30例患者中，男9例，女21例；年齡21～60歲，平均（47.51±13.7）歲；病程7～48個月，平均（20.13±9.58）個月。觀察組30例患者中，男13例，女17例；年齡20～58歲，平均（39.58±11.07）歲；病程10～48個月，平均（21.72±10.30）個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后及隨訪期間癥狀及體征評分比較 表2結果顯示：治療前，2組患者大便性狀、大便間隔時間、排便困難度、排便時間、排便不盡感、肛門阻塞感、氣短、腹脹胸悶評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后及隨訪期間，2組患者大便性狀、大便間隔時間、排便困難度、排便時間、排便不盡感、肛門阻塞感、氣短、腹脹胸悶評分均較治療前改善，除對照組的氣短、腹脹胸悶外，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），且觀察組的改善情況均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后肛門直腸動力學指標比較 表3結果顯示：治療前，2組患者肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、初始感覺閾值、排便窘迫感覺閾值和直腸最大耐受量等肛門直腸動力學指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、初始感覺閾值、排便窘迫感覺閾值和直腸最大耐受量等肛門直腸動力學指標均較治療前改善（P＜0.05），且觀察組的改善情況均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后及隨訪期間癥狀和體征評分比較Table 2 Comparison of scores of symptoms and signs in the two groups before and after treatment and during the follow-up （，s/分）

表2 2組患者治療前后及隨訪期間癥狀和體征評分比較Table 2 Comparison of scores of symptoms and signs in the two groups before and after treatment and during the follow-up （，s/分）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，與對照組同期比較

組別對照組N 30 30 30觀察組腹脹胸悶1.67±0.37 0.34±0.19 0.87±0.36-2.791 0.051 1.62±0.29 0.32± 0.17①③0.66±0.13-2.778 0.049時間治療前治療后隨訪時t值P值治療前治療后隨訪時t值P值30 30 30大便性狀6.56±0.29 3.11±1.20①3.95±1.51-3.519 0.023 7.31±1.42 1.68± 1.08②③1.99±0.77-6.183＜0.001排便間隔時間7.00±1.24 3.92±1.08①2.79±1.26-3.212 0.035 7.59±1.38 1.16± 1.04②③1.85±0.96-6.594＜0.001排便困難度5.76±1.25 2.83±1.31①3.39±2.18-3.910 0.019 6.47±1.03 0.56± 0.12②③1.14±0.28-7.283＜0.001排便時間4.97±1.53 2.44±1.93①3.61±2.05-3.957 0.018 4.94±1.06 0.28± 0.13②③1.08±0.45-5.183＜0.001排便不盡感4.56±1.03 1.64±1.50①2.84±1.98-3.146 0.027 5.21±1.51 0.76± 0.38②③1.96±1.71-6.533＜0.001肛門阻塞感4.89±1.07 2.83±1.21①3.11±1.53-2.301 0.048 4.96±1.42 0.84± 0.11②③2.01±0.57-4.265＜0.001氣短1.84±0.08 0.88±0.10 1.31±0.23-2.677 0.057 1.89±0.13 0.21± 0.04①③1.01±0.15-3.183 0.030

表3 2組患者治療前后肛門直腸動力學指標比較Table 3 Comparison of anorectal dynamics parameters in the two groups before and after treatment(-x±s)

2.4 2組患者臨床療效比較 表4結果顯示：治療30 d后，觀察組總有效率為96.6%，對照組為80.0%；觀察組的總有效率及總體療效均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy of the two groups n（p/%）

2.5 2組患者治療前后PAC-QOL評分比較 表5結果顯示：治療前，2組患者身體不適、心理社會不適、擔心和焦慮及滿意度等PAC-QOL 4個維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者身體不適、心理社會不適、擔心和焦慮及滿意度等4個維度評分均較治療前改善（P＜0.01），且觀察組的改善情況均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者停藥后復發情況及不良反應情況比較 表6結果顯示：停藥4周和8周后，觀察組患者便秘的復發率均低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。觀察組患者中除2例有矢氣較多外，剩余病例在治療過程中均未發生腹痛、腹瀉等不良反應；對照組有4例出現腹痛，1例出現惡心。2組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表5 2組患者治療前后PAC-QOL評分比較Table 5 Comparison of PAC-QOL scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

表5 2組患者治療前后PAC-QOL評分比較Table 5 Comparison of PAC-QOL scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別對照組觀察組滿意度20.08±5.33 16.75±3.52①19.92±4.38 9.25± 1.82①②N 30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后身體不適17.93±3.25 8.89±2.05①16.86±3.41 5.25± 1.81①②心理社會不適23.57±5.29 13.86±3.85①21.19±5.02 10.11± 3.43①②擔心和焦慮36.21±7.25 21.46±3.82①35.87±8.16 10.36± 2.36①②

表6 2組患者停藥后復發率比較Table 6 Comparison of recurrence rate after medication suspension in the two groups n（p/%）

3 討論

混合型功能性便秘是指既有結腸動力減弱（大便次數減少，數日一行，或無便意），同時合并肛門直腸功能異常（排出困難、排便費力、排便不盡，或大便干結、堅硬）的一種病證[11]。目前對于混合型便秘的臨床治療頗為棘手，主要是藥物或手術治療，采用單一的手段很難獲得良效。長期藥物（促結腸動力藥物和瀉劑）治療易產生依賴性，損害腸神經而引起結腸黑變病，嚴重者可導致癌變[12]；結腸改道手術及病變結腸局部切除手術對機體創傷較大且并發癥、后遺癥較多，復發率較高，臨床上應用難以把握手術適應癥及指征[13]；骶神經刺激作為治療混合型便秘的一種新興手段，國外研究顯示臨床效果尚可[14]；國內研究表明該技術操作復雜，費用高，臨床治療效果一般[15]。2010年世界胃腸組織制定的便秘全球指南中將生物反饋（biofeedback，BF）療法推薦為ⅠA水平的排便障礙治療方法[16]，是在行為療法基礎上發展的一種心理治療技術，國內外應用取得較好的療效[17，18]。

枳實、白術是健脾理氣方中的經典藥對，中醫歷代醫家常有論述，始見于《金匱要略》中的枳術湯，但其配伍比例仁者見仁，智者見智。枳實辛散性烈，以瀉、走為主；白術甘緩補中，以補、守為要；二藥相伍，行氣消痞，健脾利濕。一消一補，一走一守，緩急有度，相互制約，互根互用，共奏理氣和胃、消食化積、消痞除滿之功[19]。曹菲[20]研究不同劑量組的枳實和白術治療氣陰兩虛證的慢傳輸型功能性便秘患者的臨床療效，客觀評價枳實與白術治療功能性便秘的最佳用藥劑量比例，為功能性便秘的臨床用藥提供科學依據，研究結果表明枳術配伍（白術50 g，枳實10 g）可顯著改善便秘癥狀，降低PAC-QOL評分，提高患者生活質量。章慧[21]在枳術配伍基礎上維持白術用量，嘗試增加枳實的劑量，評價枳術不同配比對慢傳輸型便秘療效的影響，研究結果表明改良的枳術配伍可明顯增加患者的胃腸道蠕動次數，而對Cleveland便秘評分無明顯改變，且停藥1周及2個月患者便秘總評分呈上升趨勢，提示便秘復發率隨時間推移而增加。

本研究以單純生物反饋療法為對照，研究生物反饋與枳實、白術相結合治療混合型功能性便秘的臨床療效。在便秘癥狀及體征積分和肛門直腸測壓評估對比中，對比測試前基線水平，大便性狀、大便間隔時間、排便困難度、排便時間、排便不盡感、肛門阻塞感和肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、初始感覺閾值、排便窘迫感覺閾值和直腸最大耐受量等指標均有改善，組內比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），表明枳實生白術為基本方的水煎劑口服聯合生物反饋可有效改善肛門肌肉痙攣的狀態，加強盆底肌收縮力量，提高盆底肌張力及耐疲勞性；其次，觀察組患者的總有效率和總體療效，停藥4周和8周后的復發率以及身體不適、心理社會不適、擔心和焦慮以及滿意度等PAC-QOL 4個維度評分均優于單純生物反饋治療的對照組（P＜0.05或P＜0.01）。提示枳實生白術為基本方的水煎劑口服聯合生物反饋治療混合型功能性便秘，療效確切，具有較大的臨床應用價值。

生物反饋治療與混合型功能性便秘患者的心理因素、依從性以及發病病程密切相關，因此，個性化治療尤為重要，治療前最好能評估混合型功能性便秘患者病程和精神心理情況，必要時需聯合心理治療，以提高患者的治療效果[22]?；谀壳暗呐R床研究結果，下一步擬擴大樣本量，采用多中心、隨機對照的方法進行前瞻性研究，細化便秘患者心理狀態和生活質量客觀量表，同時延長隨訪時間，并進一步觀察遠期療效。