家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)聯(lián)合全科團(tuán)隊(duì)管理對社區(qū)2型糖尿病患者達(dá)標(biāo)的影響研究

周恩飛 郭翔廷 呂文晴 黃璟

(上海市浦東新區(qū)聯(lián)洋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200135)

近年來，糖尿病的發(fā)病率逐漸增加，該疾病是以高血糖為主要特征的代謝性疾病[1]。有研究證明[2]，通過運(yùn)用家庭醫(yī)生“1+1+1”的簽約模式能夠有效的幫助患者控制血糖、血脂以及血壓等各項(xiàng)身體指標(biāo)，從而避免并發(fā)癥情況的出現(xiàn)。本文運(yùn)用家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)與全科團(tuán)隊(duì)管理相結(jié)合的干預(yù)模式對糖尿病患者的達(dá)標(biāo)情況有積極的促進(jìn)作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年7月至2017年9月我中心2型糖尿病簽約患者126例作為干預(yù)組。將同期在我中心接受治療但未簽約的112例2型糖尿病患者作為對照組。所有患者男152例，女86例，年齡45～77歲，平均年齡(64.8±8.7)歲，病程4～25年，平均病程(8.3±4.1)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有患者均為本社區(qū)的常住人口，居住時(shí)間超過2年以上；(3)所有患者均意識清楚，無任何其他精神類疾病。(4)所有患者均知情同意本次研究。兩組患者一般資料無顯著差異(P>0.05)，同時(shí)本次研究已獲得倫理委員會的準(zhǔn)許。

1.2方法 對照組患者進(jìn)行一般社區(qū)管理。干預(yù)組患者采用家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)聯(lián)合全科團(tuán)隊(duì)管理的干預(yù)模式進(jìn)行：(1)與患者建立契約式的服務(wù)。依據(jù)患者的具體12個(gè)月社區(qū)干預(yù)情況建立檔案，并依據(jù)檔案內(nèi)容制定詳細(xì)的干預(yù)計(jì)劃，以此展開一對一的教育模式[3]。(2)加強(qiáng)患者的自我管控意識。以小組的形式開展專業(yè)的營養(yǎng)師講座以及健身項(xiàng)目的鍛煉等，使患者更加清楚準(zhǔn)確的了解有關(guān)糖尿病的基本知識，通過對飲食控制的了解以及正確的運(yùn)動方法，使患者加強(qiáng)自身鍛煉，從而能夠更加積極有效的展開自我健康的管理[4]。(3)準(zhǔn)確了解治療糖尿病的有關(guān)藥物以及可能引發(fā)的并發(fā)癥。(4)利用信息技術(shù)建立現(xiàn)代化的家庭醫(yī)生服務(wù)的模式并與全科團(tuán)隊(duì)管理相連接。建立如家庭醫(yī)生工作站等的相關(guān)服務(wù)系統(tǒng)，為患者設(shè)立轉(zhuǎn)診以及隨訪提醒的功能，從而使家庭醫(yī)生的服務(wù)效率得到提升。

1.3觀察指標(biāo) 分別抽取兩組患者的空腹靜脈血，檢測患者的甘油三酯(TG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、收縮壓(HBP)、舒張壓(LBP)以及低密度值蛋白膽固醇(LDL)水平。依據(jù)WHO糖尿病專家委員會診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]觀察并記錄兩組患者的血糖、血脂以及血壓水平并根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。采用生活質(zhì)量特異性量表(DSQL)對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行分析評價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后的血糖、血壓以及血脂的功能指標(biāo)對比 干預(yù)組的糖化血紅蛋白、收縮壓、甘油三酯以及低密度值蛋白膽固醇指標(biāo)水平干預(yù)后與對照組相比明顯較低(P<0.05)，舒張壓水平差異不明顯(P>0.05)，見表1。

表1 比較兩組患者干預(yù)前后的血糖、血壓以及血脂的功能指標(biāo)

注：與組內(nèi)的干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組干預(yù)后比較，#P<0.05。

2.2兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分對比 干預(yù)組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量評分經(jīng)干預(yù)后與對照組相比顯著較低(P<0.05)，見表2。

表2 比較兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分分]

注：組內(nèi)比較*P<0.05；組間比較#P<0.05。

2.3兩組患者的達(dá)標(biāo)率對比 干預(yù)后，干預(yù)組患者的聯(lián)合達(dá)標(biāo)率與對照組相比顯著較高(P<0.05)，見表3。

表3 比較兩組患者的達(dá)標(biāo)率(n，%)

3 討 論

家庭醫(yī)生“1+1+1”的簽約服務(wù)與全科團(tuán)隊(duì)的管理相結(jié)合的服務(wù)模式，是一種以社會為基礎(chǔ)，將患者作為服務(wù)的中心，以達(dá)到改善糖尿病患者的生活質(zhì)量以及減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)為目標(biāo)，該模式以家庭為單位，能夠?yàn)榛颊呒捌浼彝コ蓡T提供更加方便、快捷并且連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)的新型的干預(yù)模式[6]。本文結(jié)果顯示，干預(yù)組的糖化血紅蛋白、收縮壓、甘油三酯以及低密度值蛋白膽固醇指標(biāo)水平干預(yù)后與對照組相比明顯較低(P<0.05)，舒張壓水平差異不明顯(P>0.05)；干預(yù)組患者的聯(lián)合達(dá)標(biāo)率與對照組相比顯著較高(P<0.05)；干預(yù)組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量評分經(jīng)干預(yù)后與對照組相比顯著較低(P<0.05)。充分說明通過運(yùn)用家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)于全科管理相結(jié)合的服務(wù)模式能夠有效的改善患者的血糖、血脂以及血壓的控制水平，提高患者的生活質(zhì)量[7]。該項(xiàng)模式通過家庭醫(yī)生對患者及其家庭的深入了解，能夠更加準(zhǔn)確的了解患者的病情發(fā)展情況、病情治療的進(jìn)度以及護(hù)理模式[8]。并依據(jù)患者的具體情況制定相應(yīng)的針對性的方案，使患者能夠?yàn)榛颊咛峁┒喾矫婧侠碛行У慕】倒芾硪约胺?wù)模式[9]。通過與全科管理相聯(lián)合，能夠更加全面的了解關(guān)于糖尿病的相關(guān)知識，使患者通過對自身病情的了解，改變以往的不良飲食習(xí)慣，從而提升血糖控制的達(dá)標(biāo)率以及生活質(zhì)量水平。

綜上所述，在對社區(qū)2型糖尿病患者的管理過程中引進(jìn)家庭醫(yī)生“1+1+1”的簽約服務(wù)模式，聯(lián)合全科進(jìn)行團(tuán)隊(duì)管理，利于患者治療效果的提高，更加有助于糖尿病患者生活質(zhì)量的改善。