痔上黏膜環切術與選擇性痔上黏膜切除術治療Ⅲ度混合痔療效及安全性臨床對比分析

汪強 周鑫 張志強

(陜西省安康市平利縣中醫醫院外二科，陜西 安康 725500)

痔瘡是臨床常見的肛門疾病。根據痔瘡的位置，以肛門齒線為界，發生于齒線以上者為內痔，發生于齒線以下者為外痔，齒線上下均發生痔瘡者為混合痔[1]。根據痔瘡的嚴重程度可分為四度，其中Ⅲ度痔瘡患者會出現便血，排便、久站、咳嗽、勞累、負重等情形時痔瘡脫出，不能自行復位，需要手還納[2]。Ⅲ度混合痔患者還具有外痔的臨床癥狀，如腫脹、疼痛、瘙癢，尤其是坐位疼痛難忍，給患者生活、工作、學習造成嚴重影響。久痔患者大多有不成程度的負性情緒[3]。Ⅲ度混合痔患者的臨床治療常采用手術方法，但臨床對于不同手術方式的認可度存在一定的差異。本方案對痔上黏膜環切術和選擇性痔上黏膜切除術治療Ⅲ度混合痔患者的臨床治療效果及安全性進行對比分析，以期為Ⅲ度混合痔患者手術案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2018年12月在我院治療的Ⅲ度混合痔患者118例。按照手術方式將患者分為兩組，一組采用痔上黏膜環切術治療設為環切術組共57例，另一組采用選擇性痔上黏膜切除術治療設為選擇性切除術共61例。痔上環切術組男31例，女26例，年齡(48.27±7.37)歲；病程(3.13±0.52)年。選擇性痔上切除術組男31例，女30例，年齡(48.31±7.75)歲；病程(3.07±0.49)年。納入標準：(1)所有患者內痔嚴重程度符合Ⅲ度痔瘡癥狀；(2)年齡18～65歲；(3)符合手術治療指征；(4)患者認知功能正常，能配合完成相關量表的測評工作；(5)患者及家屬均知情同意。排除標準：(1)合并嚴重心腦血管、呼吸系統、精神系統、血液系統疾病、惡性腫瘤疾病者；(2)肛門潰瘍，如潰瘍性結腸炎、克羅恩病者；(3)肛門良惡性腫瘤；(4)直腸脫垂或肛裂患者；(5)既往有肛門手術史者；(6)隨訪資料不完整者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 痔上黏膜切除術方法：術前對患者進行腸道準備，采用NS對患者腸道進行清潔，患者取截石體位，于連續硬膜外麻醉下手術。對患者術周進行嚴格清潔和消毒鋪巾，嚴防腸道內容物污染手術切口。適度擴肛將肛門鏡插入肛門至距離齒狀線3 cm處，取出內栓，行黏膜荷包縫合。將環切吻合器插入肛門，吻合器頭部放在擴肛器內，收緊荷包縫合線然后打結后從吻合器側孔拉出。對需要切除及脫垂的黏膜組織置入吻合器內部，開啟保險擊發，同時完成切割與吻合，停頓30S后，緩慢取出吻合器。吻合口采用油紗條填塞，“丁”字帶固定。選擇性痔上黏膜切除術方法：患者術前準備工作同痔上黏膜環切術患者，連續硬膜外麻醉下手術，患者取截石位，根據痔瘡個數選擇對應的不同開口個數的肛門鏡。嚴格清潔消毒后適度擴肛，插入所選擇的的肛門鏡，取出肛門鏡內栓，旋轉肛門鏡，充分暴露痔上黏膜于開環式窗口內。單痔者在痔尚3 cm處行粘膜縫合，兩個痔核者采用單線以習性縫合兩處粘膜或分別縫合粘膜。3個及以上痔核者行分段荷包縫合粘膜。均于粘膜下層縫合。將吻合器頭部插入直腸中，旋緊吻合器尾部，打開保險擊發，同時完成切合與吻合。停頓30S后，緩慢取出吻合器。吻合口采用油紗條填塞，“丁”字帶固定。

1.3觀察指標及判斷標準 比較兩組患者手術臨床指標(手術時間、術中出血量、術后1d疼痛感評分、術后排氣時間、術后住院時間、切口愈合時間)、兩組患者術后至出院前并發癥率，出院前評價手術治療療效率并行組間比較。手術療效判斷標準：痊愈：術后出院前患者臨床癥狀及痔體均消失，肛門部無不適感；有效：術后患者痔脫垂時間小于50%；無效：術后痔脫垂時間仍然超過50%。總有效率=痊愈率+有效率。

2 結 果

2.1兩組患者手術臨床指標比較 選擇性切除術患者較切除術組患者耗時長，但術中出血量、術后1 d疼痛評分、術后排氣時間、住院時間及切口愈合時間較切除術患者少或短(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術臨床指標比較

2.2兩組患者近期并發癥率比較 痔上黏膜環切術組發生便秘3例(5.26%)，排便困難2例(3.51%)，肛門疼痛2例(3.51%)，肛門狹窄3例(5.26%)，術后皮贅1例(1.75%)，并發癥發生率19.30%；選擇性痔上黏膜切除術察組發生便秘1例(1.64%)，排便困難1例(1.64%)，肛門疼痛1例(1.64%)，肛門狹窄1例(1.64%)，術后皮贅1例(1.64%)，并發癥發生率8.20%。選擇性切除術組患者近期并發癥率明顯低于切除術組患者(χ2=6.304，P<0.05)。

2.3兩組患者手術臨床療效率比較 痔上黏膜環切術組痊愈26例，有效30例，無效1例，手術總有效率98.25%；選擇性痔上黏膜切除術察組痊愈32例，有效18例，無效1例，手術總有效率98.36%。兩組患者手術治療有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

痔瘡發病率高，Ⅲ度混合痔作為臨床癥狀較為明顯的痔瘡。選擇性痔上黏膜切除術分別切除痔核，對粘膜的損傷范圍大大縮小，最大程度的保留肛墊和齒狀線的正常黏膜組織，保護肛門的收縮和精細感覺，避免了痔上黏膜切除術較高的并發癥率[4]。

本文結果顯示，選擇性痔上黏膜切除術與同期采用痔上黏膜切除術治療的患者比較，雖然并未改善臨床療效率，原因在于兩種手術方式都可較為徹底地切除痔核，改善患者的臨床癥狀[5]。但在術中出血量、術后疼痛、術后康復時間及住院時間方面均具有明顯優勢，且降低了并發癥率。雖然選擇性痔上黏膜切除術目前在手術耗時方面較痔上黏膜切除術長，但大部分選擇性痔上黏膜切除術耗時較痔上黏膜切除術短[6]，這可能與我院開展選擇性痔上黏膜切除術的時間不長，醫生在手術的熟練程度方面尚有較大的提升空間。分析選擇性痔上黏膜切除術較痔上黏膜切除術所具有的優勢原因。可能有以下幾個方面的原因：首先有效降低術中出血量：選擇性痔上黏膜切除術采用間斷性荷包縫合，縫合跨度短，縫合較淺，開環式的肛門鏡設計降低了吻合口張力，使吻合口閉合更為徹底，提高吻合質量的同時，降低了出血量[7]；其次出后并發癥率明顯降低[8]：選擇性痔上黏膜切除術采用開環的肛門鏡最大限度地保留了吻合口之間的正常粘膜組織的彈性，使術后發生肛門狹窄的幾率大大降低，同時增加直腸的順應性，減輕排便過程中吻合口的張力與摩擦力，促進了吻合口的愈合質量及縮短愈合時間[9]。

綜上所述，選擇性痔上黏膜切除術與痔上黏膜環切術治療Ⅲ度混合痔手術療效一致，但選擇性痔上黏膜環切術對患者的損傷更小、術后并發癥率更低，術后康復效率更高，選擇性痔上黏膜切除術更利于Ⅲ度混合痔患者的治療。