治療肝癌，消融也可行

葛乃建

醫生手記

55歲的張先生有乙型肝炎病史20余年，一個月前經磁共振檢查發現肝內有一個直徑約2厘米的腫塊，考慮為原發性肝癌。同時，張先生的多項肝功能指標異常，存在重度肝硬化。張先生若接受手術治療，風險很高，進行局部消融是比較好的選擇。消融術后1天，張先生就出院了。1個月后進行增強磁共振檢查，顯示腫瘤完全壞死，肝功能指標也有所好轉。我告訴張先生，他的肝癌治好了，以后定期隨訪即可，他都有點不敢相信。

很多人認為，根治肝癌必須靠手術。其實，《原發性肝癌診療規范（2017年版）》及《巴塞羅那（BCLC）肝癌分期和治療策略（2012）》皆將局部消融與手術切除、肝移植并列為肝癌的有效治療手段。局部消融術微創、便捷、安全、可重復、治療費用低，其中應用最廣泛的是射頻或微波消融。我國大多數肝癌患者都有慢性肝病，特別是肝硬化。因肝功能不全、腫瘤處在危險區域或多發，以及經濟困難等，很多肝癌患者不適合接受手術或肝移植，更適合局部消融治療。近年來，局部消融治療原發性或繼發性肝癌的效果逐步獲得了廣泛認可。

什么是局部消融

局部消融是通過B超、CT、磁共振（MRI）等醫學影像技術對腫瘤進行定位，并采用物理及化學手段殺死腫瘤細胞的一種治療方法。肝癌的消融治療可分為兩大類：①注入毒性物質，如乙醇、醋酸、放射性同位素、細胞毒性藥物、化療藥物等。②使用射頻、微波、激光、高強度聚焦超聲等電熱能消融，或冷凍消融等。

哪些肝癌患者可選擇局部消融

調查發現，僅20%～30%的肝癌患者能獲得外科手術切除的機會，多數患者因合并肝硬化或在確診時已達中晚期而不宜接受手術治療。局部消融治療肝癌具有可重復、耐受性好、適應證廣等特點。若肝癌患者單個腫瘤直徑 ≤ 5厘米，或腫瘤不超過3個、最大腫瘤直徑 ≤ 3厘米，且無血管、膽管和鄰近器官侵犯及遠處轉移，肝功能分級為A、B級，可選擇局部消融。不能手術切除的直徑為3～7 厘米的單發或多發腫瘤，可選擇局部消融聯合介入治療。

大多數小肝癌可經皮肝穿刺消融，影像引導困難的肝癌，以及肝包膜下或突出肝包膜的肝癌，可經開腹或腹腔鏡消融。超聲是最常用的引導方式，CT及磁共振結合多模態影像系統可用于超聲無法探及的病灶。

射頻消融最具代表性，優點是操作方便、療效確切、安全性高，患者住院時間短、適應證廣。研究顯示，對腫瘤直徑 ≤ 3厘米的肝癌患者來說，射頻消融與部分肝切除的長期存活率沒有差別。治療前進行精確的影像學檢查，確定腫瘤浸潤范圍和衛星灶，有助于對腫瘤進行整體滅活，并盡可能減少對正常肝組織的損傷。

微波消融的特點是消融效率高，無“熱沉效應”，可消融較大腫瘤。隨機對照研究顯示，其在局部療效、并發癥發生率及遠期生存方面與射頻消融相比都沒有統計學差異。

無水酒精注射對小肝癌療效確切，安全性高，特別適用于熱消融治療容易造成損傷的部位，如癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等。