肋骨骨折可“大”可“小”

郭翔 楊異

醫生手記

小王騎電動車時與他人發生碰撞后倒地，因胸部輕微疼痛而就診，經過拍片等一系列檢查后發現左側第6肋骨骨折。就在他擔心需要手術治療時，醫生卻囑其使用胸部彈力繃帶固定，回家靜養便可。

同樣因車禍受傷，小劉就沒那么幸運了。經過X線攝片及CT等檢查，醫生發現小劉發生了多處肋骨骨折，伴發肺挫傷、氣胸。除了明顯疼痛，肋骨骨折已對他的正常呼吸造成了影響，須立即手術治療。

一聽到骨折，大部分人的第一反應便是石膏固定或手術治療，而肋骨骨折卻有些特殊，正如以上兩個病例所表現出來的不同。肋骨骨折的后果與哪些因素有關？哪些情況需要手術治療呢？

肋骨骨折分類細

肋骨共12對，平分在胸部兩側，前與胸骨、后與胸椎相連，構成一個完整的胸廓。交通事故、各種意外傷害及自然災害等直接或間接暴力作用于胸壁，均可造成肋骨骨折。肋骨骨折占全部胸部外傷的85%，原因以直接暴力為主。此外，患有骨質疏松癥的老年人更易發生肋骨骨折;發生腫瘤肋骨轉移的患者，在外力作用下可發生病理性肋骨骨折。

不同暴力作用方式所造成的肋骨骨折具有不同特點：作用于胸廓局部的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產生血胸和（或）氣胸;間接暴力，如胸部受到前后擠壓時，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，可刺傷胸壁軟組織，產生胸壁血腫。

肋骨骨折的發生與其結構特點有著緊密關系。第1～3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨和肌肉保護，較少發生骨折;第4～7肋骨較長而薄，最常發生骨折;第8～10肋骨雖較長，但前端肋軟骨與胸骨連成肋弓，彈性較大，不易折斷;第11、12肋骨前端游離不固定，也不易折斷。

肋骨骨折可以同時發生在雙側胸部，根據骨折斷端是否與外界相通，可以分為開放性骨折和閉合性骨折。根據肋骨骨折的數量及程度可進一步細分：僅有一根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折;兩根及兩根以上肋骨骨折稱為多發性肋骨骨折;每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折;連續多根、多處肋骨骨折造成的胸壁軟化稱為連枷胸。

肋骨骨折狀況多

肋骨骨折最常見的癥狀便是骨折處局部疼痛，可因呼吸、咳嗽等加重。其他癥狀隨肋骨骨折的部位及斷端移位程度不同而不盡相同：肋骨骨折但無明顯移位時疼痛不明顯，患者往往于咳嗽或活動后疼痛加重，此時若復查胸片，常可發現骨折較前有明顯移位，疼痛可使呼吸急促、變淺;若肋骨斷端刺破胸膜形成氣胸，可進一步加重呼吸困難;若合并肋間動脈等血管損傷，可致血胸，迅速引起低血容量休克;合并肺挫傷，常有呼吸困難、咯血、肺炎、肺不張等表現，嚴重時可導致呼吸功能衰竭;多根、多處肋骨骨折易造成呼吸循環功能紊亂，危及生命。此外，低位肋骨（第9～12肋骨）骨折易導致肝、脾、腎等腹部臟器損傷。

嚴重多發肋骨骨折宜手術治療

肋骨是維持胸廓外形及穩定的支架，并非所有的肋骨骨折都需要手術固定。對于大多數患者而言，胸帶固定、制動、止痛等保守治療基本能達到治療效果。而對于部分嚴重多發肋骨骨折患者而言，被嚴重損傷的肋骨斷端可能進一步錯位，導致胸壁畸形、肺通氣量減少、呼吸功能受損，甚至產生骨不連、畸形愈合、肺功能減退等后遺癥，給患者遺留長期的胸痛和胸部不適感，嚴重影響生活質量。若處理不當，還可能導致一系列并發癥，尤其是老年患者排痰不利導致的肺部感染，往往是致命的。手術治療可明顯降低嚴重多發肋骨骨折患者的急性期并發癥發生率，改善預后。尤其是合并嚴重肺挫傷的多發肋骨骨折患者，早期手術固定可縮短呼吸機應用時間，減少并發癥，大幅降低治療費用。大量研究證實，對下列患者應積極進行手術治療：

● 連枷胸，包括胸壁矛盾運動、持續的胸壁不穩定，導致呼吸困難或無法脫離呼吸機支持者;

● 多發肋骨骨折致胸廓塌陷，通氣功能受限者;

● 多發肋骨骨折錯位明顯，有3個或3個以上者;

● 肋骨骨折錯位未達3根，但合并血氣胸等需剖胸手術者;

● 單純肋骨骨折達5根（含）以上，雖僅1～2個斷端錯位，但疼痛明顯、保守治療不能緩解者。

值得注意的是，手術不必固定所有骨折的肋骨，只需將所謂的支柱肋骨及可能影響胸壁穩定性的骨折予以復位固定即可。如固定過多，反而可能增加不必要的手術創傷，使患者術后胸壁僵硬或活動受限。

肋骨骨折后，應警惕肺部感染

胸部創傷或術后，患者由于體位、疼痛、本身胸部損傷等原因導致低效性呼吸形態，容易使痰液在肺內、支氣管、小支氣管內積聚而誘發肺內感染。因此，肋骨骨折患者需進行肺功能恢復鍛煉，主要方法為主動深呼吸（用鼻吸氣，停頓3～5秒后用力用嘴吹氣）?；颊邞鶕∏榧绑w力恢復情況，逐步增加每日鍛煉頻次。

此外，有效的咳嗽也是預防肺部感染的重要方法：做5～6次深呼吸，于深吸氣末屏氣，繼而咳嗽，連續咳嗽數次使痰到達咽部附近，再用力咳嗽將痰排出。合并脊柱、骨盆等損傷，不能下床活動的患者，需定期翻身、拍背，勤做四肢伸展運動，在預防肺部感染的同時，也可避免褥瘡及深靜脈血栓的形成。