醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算現(xiàn)狀及對(duì)策分析

陳愛軍

關(guān)鍵詞：費(fèi)用結(jié)算 ?現(xiàn)狀 ?對(duì)策 ?醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 ?醫(yī)院

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的自身綜合素質(zhì)

從現(xiàn)狀來看，醫(yī)院部分財(cái)務(wù)人員知識(shí)開始老化，不再像以前那樣熟悉財(cái)會(huì)制度，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展認(rèn)識(shí)較為不清，法制觀念淡薄，對(duì)管理會(huì)計(jì)和計(jì)算機(jī)知識(shí)，優(yōu)惠、費(fèi)用意識(shí)也較為淡薄。

（二）計(jì)算機(jī)信息處理中的缺陷和所出現(xiàn)的錯(cuò)誤

目前來看，各地醫(yī)院情況存在差異，醫(yī)保政策也較為不同。經(jīng)濟(jì)時(shí)代，軟件開發(fā)商相對(duì)來說較多，層次、口徑大不相同，導(dǎo)致醫(yī)院系統(tǒng)和HIS存在不成熟不配套的問題，所以給醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算帶來了許多棘手的問題。比如，醫(yī)院的醫(yī)保信息無法去及時(shí)的上傳到醫(yī)保中心的問題在于出院結(jié)算的醫(yī)保病人和截止時(shí)間不一致;再還如，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算上有關(guān)支付比例和計(jì)算被醫(yī)保開發(fā)人員所誤解，造成了有關(guān)的支付項(xiàng)目金額成倍速增。迫使把有關(guān)醫(yī)保人員列入“黑名單”等待修改。

（三）冒卡頂替就醫(yī)引發(fā)醫(yī)療費(fèi)逐步上升

第一，上了年紀(jì)的老年職工就醫(yī)一般都有家屬陪同，掛號(hào)，付費(fèi)一般都不用自己動(dòng)手，都由家屬代勞。因此 一般醫(yī)院都難以核對(duì)好社保卡上的照片。醫(yī)生進(jìn)行就診時(shí)，一般只注意就醫(yī)記錄冊(cè)，也很難注意社保卡上的照片;第二，門急診醫(yī)保其自負(fù)比例是固定的，并沒有任何約束機(jī)制，所以容易導(dǎo)致無醫(yī)保卡人員借醫(yī)保卡就診，在職人員借退休醫(yī)保卡進(jìn)行就診。出現(xiàn)了一張社保卡全家共享的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用逐步上升。

（四）醫(yī)院混亂賬簿

經(jīng)過仔細(xì)與醫(yī)保處的核對(duì)，發(fā)現(xiàn)了以下一系列問題，市醫(yī)保處進(jìn)行撥統(tǒng)籌金時(shí)，第一要從醫(yī)院實(shí)際墊付的統(tǒng)籌金中進(jìn)行扣除（此款被醫(yī)保處扣除，不予返還），還要繼續(xù)扣留定額的超支款（也可為定額獎(jiǎng)勵(lì)款）及10%的統(tǒng)籌金，保證金，在此之后，（此部分款項(xiàng)由市醫(yī)保處年終對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院按一定的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)考核后，根據(jù)得分給予返還），再將余額返還給醫(yī)院，而醫(yī)院卻恰恰沒有把不合理費(fèi)用及扣留的定額，超支款扣除，而是按照真實(shí)情況進(jìn)行記賬，使徒增了醫(yī)療欠款金額，同時(shí)也虛增收入。

（五）醫(yī)療基金的有限性和醫(yī)療服務(wù)無限性之間所存在的矛盾

醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合的消費(fèi)行為，而醫(yī)保支付預(yù)算金額是以上一年度醫(yī)保正常繳費(fèi)收入為基數(shù)再加上7.5%的增長率，從而確定。醫(yī)療基金是有限的。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的經(jīng)濟(jì)時(shí)代下，則醫(yī)院是利益主體，都是為了自己的最大化利益考慮，甚至可以為了生存，發(fā)展和獲取更多醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，常常誘導(dǎo)職工多開藥，多做檢查，多做治療，成為了過度的醫(yī)療服務(wù)。然而，職工門急診自負(fù)比例是固定的，并沒有最高的支付限額，所以沒有約束機(jī)構(gòu)。正是因?yàn)橛行┞毠ぷ运降陌阉庂u給了藥販子，所以導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上升醫(yī)院為了保證醫(yī)保指標(biāo)數(shù)，就降低有些費(fèi)用，繼而又限制又采取藥物品種，運(yùn)用了變相的方法。那醫(yī)保基金當(dāng)然是有限的，在2005年醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用增長速度快，超預(yù)算指標(biāo)，比例高進(jìn)行了開始采用督查等辦法遏制費(fèi)用的不合理上升。

二、針對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算現(xiàn)狀的對(duì)策分析

（1）政府方面可以針對(duì)于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的相關(guān)政策規(guī)定做出完善與優(yōu)化，從而可以在一定程度上對(duì)患者的醫(yī)療保險(xiǎn)支出的方式與結(jié)構(gòu)做出進(jìn)一步調(diào)整。

（2）政府方面可以通過提高繳費(fèi)比例或者是對(duì)其進(jìn)行合法的投資，從而可以在一定程度上提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的增值。

（3）加大對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金以及定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平等的監(jiān)管力度，凈化老百百姓支付結(jié)算的環(huán)境，提高安全性與可靠性。

三、結(jié)束語

綜上所述，在日常生活中，當(dāng)人們?cè)卺t(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的時(shí)候存在著諸多問題，而這些問題也會(huì)對(duì)各位患者造成一系列困擾，對(duì)此我們一定要防治。政府可以通過完善政策、調(diào)整結(jié)構(gòu)、合法投資、增值基金、加大監(jiān)管力度等手段措施對(duì)該問題進(jìn)行處理，在政府幫助我們解決問題的時(shí)候，我們也要極力配合，盡力營造出更和諧的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算形式。

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