醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保費(fèi)用合理控制的研究

石紅霞

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 ?醫(yī)保費(fèi)用 ?合理控制 ?研究

雖然整體醫(yī)療水平的提升以及國家醫(yī)保政策福利的推動(dòng)，讓醫(yī)院的整體發(fā)展上升了一個(gè)全新的階段。但是不能忽視的是如今我國公立醫(yī)院中依然存在著很多客觀的發(fā)展問題。很典型的一個(gè)問題，就是醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保費(fèi)用的超支現(xiàn)象。本次課題就以醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保費(fèi)用合理控制的研究為核心展開說明。

一、醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用超支問題解析

看病的時(shí)候居民可以通過醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷一定的醫(yī)療費(fèi)用，這個(gè)過程就叫做醫(yī)保統(tǒng)籌支付，而我國的醫(yī)保統(tǒng)籌制度自從施行以來，一個(gè)長(zhǎng)期困擾醫(yī)院發(fā)展的問題就隨之而來，那就是醫(yī)保費(fèi)用超支問題。醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用超支出現(xiàn)具體總結(jié)起來，主要有以下幾個(gè)原因。第一，因?yàn)槲覈t(yī)保政策不斷深入改革，這樣居民在醫(yī)院消費(fèi)的個(gè)人消費(fèi)比例越來越少，這也就在一定程度上形成我國居民消費(fèi)者對(duì)于醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量要求的整體提升。特別是某些沒有醫(yī)學(xué)常識(shí)的患者，單純的認(rèn)為通過使用國外進(jìn)口的藥物可以更好的加速病情的治療，而醫(yī)院為了不與病人患者產(chǎn)生意見分歧和沖突，一味的遷就病人患者的一切要求，這樣也就造成了醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長(zhǎng);第二，部分醫(yī)院的醫(yī)生受到了利益的驅(qū)動(dòng)，在給病人看病時(shí)大量的開各種高規(guī)格的藥物，這樣也就直接造成了整體醫(yī)藥費(fèi)用支出的嚴(yán)重超支;第三，是很多醫(yī)院管理中都普遍存在的。那就是很多醫(yī)院的管理工作人員的整體控費(fèi)的意識(shí)相對(duì)薄弱，這也就直接導(dǎo)致了醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的開展過程中往往需要承擔(dān)非常大的費(fèi)用壓力。

二、醫(yī)院專門建立專項(xiàng)的不合理醫(yī)療評(píng)定小組

近年來隨著醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)重超支，這一個(gè)問題也越來越受到了醫(yī)院管理方的重視。醫(yī)院管理方也在積極的采取各種措施，積極改造這一問題的有效改變。很多醫(yī)院都專門建立的專項(xiàng)的不合理醫(yī)療評(píng)定小組。這個(gè)獨(dú)特的部門，其人員結(jié)構(gòu)主要是由：醫(yī)院的副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)職位，醫(yī)務(wù)科的主任擔(dān)任副組長(zhǎng)職位、各個(gè)科室的主任擔(dān)任組員。通過這樣一支由醫(yī)院中高層集體組建的不合理醫(yī)療評(píng)定小組，有效的將醫(yī)院的各個(gè)部門各個(gè)工作環(huán)節(jié)有效的串聯(lián)起來，從而更好的起到醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保費(fèi)用的整體支出的監(jiān)督工作。

三、不合理醫(yī)療評(píng)定小組的具體工作與職責(zé)

醫(yī)院組建的不合理醫(yī)療評(píng)定小組雖然是由醫(yī)院各個(gè)部門成員組成的一個(gè)人員復(fù)雜結(jié)構(gòu)的功能性組織。但對(duì)其醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療費(fèi)用的控制管理起著非常重要的作用。其最關(guān)鍵的職責(zé)就是建立完善的合理醫(yī)療評(píng)審制度。而合理醫(yī)療評(píng)審制度的建立需要大量的案例分析做出基礎(chǔ)，這就需要不合理醫(yī)療評(píng)定小組通過其的專業(yè)性進(jìn)行有效的案例分析。

（一）確定最終入圍病例

不合理醫(yī)療評(píng)定小組通過一個(gè)月內(nèi)醫(yī)療醫(yī)保費(fèi)用的控制工作進(jìn)行詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)分析，通過填寫各種專業(yè)的控制情況表，從而通過病例評(píng)分的方式來對(duì)于每個(gè)患者的醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行綜合性的評(píng)分，從而最終確定抽查入圍的病例。

（二）不合理醫(yī)療評(píng)定小組對(duì)入圍病例進(jìn)行評(píng)審

當(dāng)通過系統(tǒng)評(píng)分入圍病例全部選定后，接下來不合理醫(yī)療評(píng)定小組要通過秘密評(píng)審的方式進(jìn)行合理的審查。為了保證評(píng)審的公正性，評(píng)審的過程使用的是不記名的方式，確保參與評(píng)審的醫(yī)院工作者沒有顧慮之憂。評(píng)審過程主要有專家評(píng)審和結(jié)果匯總分析兩個(gè)階段：專家評(píng)審重點(diǎn)從不合理用藥、不合理檢查以及其他不合理情況3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)審;所有專家完成評(píng)審后，醫(yī)保辦人員現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行結(jié)果匯總分析，確定病例的不合理醫(yī)療費(fèi)用，做出最終排名。

四、結(jié)束語

隨著我國醫(yī)療的不斷發(fā)展，醫(yī)院的整體費(fèi)用的支出也變得越來越龐大。特別是我國的醫(yī)保制度的深入開展以來，雖然在一定程度上提升了居民的幸福指數(shù)，解決了看病貴的問題，但這對(duì)醫(yī)院的費(fèi)用支出與管理是一個(gè)巨大的考驗(yàn)，所以醫(yī)院相關(guān)的管理層要緊跟時(shí)代發(fā)展，不斷調(diào)整醫(yī)院的管理政策與方式，從而確保醫(yī)院醫(yī)保支出的有效控制。

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