腹腔鏡下微創根治術對結直腸癌患者能量代謝及細胞免疫的影響

趙德明，孫琳，滕忠義

大連市中心醫院胃腸外科一病房，遼寧 大連 116033

結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，發病率僅 次于胃癌，且近年來呈逐年上升趨勢。全結直腸系膜切除術是結直腸癌的主要治療方式，雖然傳統的開腹手術能夠切除腸系膜，清掃淋巴結，但由于部分結直腸癌患者的腸系膜及對應的淋巴結組織位置較深，因此，開腹手術無法獲得清晰的手術視野，影響手術效果[1-3]。由于結直腸癌本身是一種消耗性疾病，再加之創傷性手術會使機體的基礎代謝率和內環境發生顯著改變，使機體處于高代謝狀態，導致患者術后恢復困難。臨床普遍認為結直腸癌根治術中的微環境穩定性與手術的成功率密切相關[4]。隨著醫療技術的發展，微創技術逐漸應用于臨床，腹腔鏡下微創根治術憑借其對機體造成的創傷小、出血少及術后恢復快等優點受到臨床醫師的廣泛關注。本研究探討了腹腔鏡下微創根治術治療結直腸癌的療效及其對結直腸癌患者能量代謝和細胞免疫的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月至2018年2月大連市中心醫院確診的88例結直腸癌患者作為研究對象。納入標準：①經術前腸鏡檢查和病理活檢確診；②術前無凝血功能障礙；③具備手術適應證；④術前未接受放化療。排除標準：①合并原發性垂體、腎上腺疾病或甲狀腺疾病和糖尿病等內分泌系統疾病；②既往有腹部手術史且術前腹腔粘連；③合并其他部位的惡性腫瘤；④近期接受過放化療[2]。采用隨機數字表法將88例結直腸癌患者分為對照組（行開腹全結直腸系膜切除術）和觀察組（行腹腔鏡下微創根治術），每組44例。對照組中，男24例，女20例；年齡為29～70歲，平均年齡為（62.24±10.74）歲；體重指數（body mass index，BMI）為18.1～25.7 kg/m2，平均 BMI為（22.86±2.84）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期13例，Ⅲ期26例。觀察組中，男21例，女23例；年齡為25～72歲，平均年齡為（63.95±9.48）歲；BMI為 18.3～25.8 kg/m2，平均BMI為（23.04±2.18）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期16例，Ⅲ期24例。兩組的患者的性別、年齡、BMI、TNM分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

對照組行開腹全結直腸系膜切除術。具體方法：患者取平臥位，全身麻醉起效后，作腹正中切口，分離皮膚及皮下組織，準確定位回腸動脈投影位置，切開腸系膜，分離病變腸段對應的系膜組織及血管，清掃血管根部腸旁淋巴結組織；游離腸系膜下血管并在根部夾閉后切斷，分離結腸系膜前后葉，清掃系膜內中間淋巴結組織；然后分離結腸中動脈、結扎主干血管，清掃中央淋巴結組織。然后分離病變腸段相應的肝結腸韌帶及膈結腸韌帶，最后采用吻合器切除病變腸段，并行腸斷吻合。

觀察組行腹腔鏡下微創根治術。具體方法：采用4孔法建立氣腹，氣腹壓力維持在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放置操作器械及腹腔鏡探頭，于回腸動脈投影位置切開腸系膜，利用有效的解剖標志（如腸系膜下動脈、腸系膜上靜脈、胃結腸干以及回腸靜脈等），進入Toldt、直腸后間隙等合理的解剖平面進行分離，準確、充分裸化腸系膜根部血管，并進行高位血管結扎，在治療過程中嚴格遵循腹腔鏡微創手術“直視、銳性、間隙、完整”的全直腸系膜切除原則。腫瘤及系膜分離后，取一個4～7 cm大小的輔助切口將標本取出，并體外切除腫瘤，結腸癌行體外吻合，直腸癌關閉輔助小切口后在腹腔鏡直視下進行吻合。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目和術后首次排氣時間。于術前及術后3天采集兩組患者的肘靜脈血5 ml，以3000 r/min的離心速度充分離心，離心時間為10 min，離心半徑10 cm，取上層清液待檢。采用電化學發光法檢測兩組患者手術前后的血糖（blood glucose，BG）和胰島素（insulin，Ins）水平。于術前及術后1、2、3天患者晨起后采用美國MedGraphic公司生產的間接能量測定儀檢測患者的靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）情況。采用流式細胞儀檢測手術前后輔助性T細胞17（helper T cell 17，Th17）、輔助性 T 細胞 1（helper T cell 1，Th1）、輔助性T細胞2（helper T cell 2，Th2）與調節性T細胞（regulatory T cell，Treg）比例。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標的比較

觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組患者，術后首次排氣時間明顯短于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者的手術時間和淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

2.2 血糖代謝情況的比較

術前，兩組患者的BG和Ins水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組患者的術后BG水平上升及Ins水平下降均不明顯。術后3天，觀察組患者的BG水平明顯低于對照組，Ins水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術前后血糖代謝情況的比較

2.3 REE 情況的比較

手術前，兩組患者的REE比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1、2、3天，觀察組患者的REE均明顯少于對照組患者，差異均有統計學意義（t=5.536、5.926、7.895，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術前后REE情況的比較（kJ/d，±s）

表3 兩組患者手術前后REE情況的比較（kJ/d，±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

指標對照組（n=44）觀察組（n=44）術前術后1天術后2天術后3天4512.35±438.69 5846.78±708.16*6046.69±729.54*6158.56±693.51*4530.95±493.58 5002.86±704.95*5132.57±699.64*4971.24±700.92*

2.4 細胞免疫指標的比較

術前，兩組患者的細胞免疫指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的Th1細胞比例均低于本組術前，Th2、Th17與Treg細胞比例均高于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后，觀察組患者的Th1細胞比例明顯高于對照組患者，Th2、Th17、Treg細胞比例均明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（t=7.653、4.646、10.284、16.391，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者手術前后細胞免疫指標的比較（%，±s）

表4 兩組患者手術前后細胞免疫指標的比較（%，±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與對照組術后比較，P＜0.01

指標Th1 Th2 Th17 Treg時間術前術后術前術后術前術后術前術后觀察組（n=44）12.47±2.63 10.58±2.68a b 3.39±2.09 5.43±1.58a b 3.19±1.21 4.29±1.05a b 6.71±1.19 8.09±1.01a b對照組（n=44）12.41±2.56 6.28±2.59a 3.33±2.01 7.02±1.63a 3.11±1.55 6.57±1.03a 6.72±1.21 11.69±1.05a

3 討論

手術切除是目前治療結直腸癌的主要手段，其既可將腫瘤切除，又可保留結直腸癌患者的排便功能。腹腔鏡下微創手術不僅能夠將腫瘤及其周圍組織整體切除，還能夠徹底清掃淋巴結，與傳統的開腹根治術相比，其能夠同時滿足直視、銳性、間隙和完整4個特性，即該術式能夠較好地暴露手術操作部位，整個操作在腹腔鏡直視下完成；手術采用超聲刀、單極電凝剪進行銳性分離；在盆腔筋膜臟層、壁層之間分離腹腔間隙，不僅可做到徹底分離，還能夠保護患者的盆腔自主神經；另外，腹腔鏡下微創手術可將直腸系膜完整切除，不遺漏系膜脂肪組織[5-6]。

既往研究報道，腹腔鏡下微創手術的操作難度較大，手術時間較開腹手術長，但隨著外科技術的進步以及手術器械和設備的改進，手術時間明顯縮短，同時還能夠有效地控制術中出血量[7]。本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組患者，術后首次排氣時間明顯短于對照組患者（P＜0.01）；兩組患者的手術時間和淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；這與何韻彬[8]的研究結果相符，可見，腹腔鏡下微創手術具有創傷小的優勢，其不但能夠明顯減少患者的術中出血量，還能夠促進患者術后胃腸功能的恢復。在患者機體經歷手術及應激刺激的過程中，會伴有一系列能量代謝的異常，糖類物質是參與能量代謝的重要產物。田浩等[9]認為，機體創傷可能會促進患者血糖水平的升高，同時導致交感神經興奮和兒茶酚胺水平升高，進而促進胰高血糖素的分泌，抑制胰島素受體和胰島素的分泌，引起胰島素抵抗。因此，血糖及血胰島素水平的變化可作為機體對應激反應的一個指標。本研究結果顯示，術后3天，觀察組患者的BG水平明顯低于對照組患者，Ins水平明顯高于對照組患者，且與本組術前比較，觀察組患者的BG、Ins水平變化幅度較小，由此可見，腹腔鏡下微創根治術對結直腸癌患者BG和Ins水平的影響較小，可初步認為其對結直腸癌患者造成的創傷更小。REE是反映機體能量代謝的重要指標[10-11]，本研究結果顯示，術后1、2、3天，觀察組患者的REE均明顯少于對照組患者（P＜0.01），進一步證實了腹腔鏡下微創根治術能夠改善結直腸癌患者的REE情況。

有研究證實，手術創傷會使機體產生強烈的應激反應，進而造成患者的免疫功能發生紊亂[12-13]。參與機體免疫調節的免疫細胞主要包括調節性和輔助性T細胞兩種類型，輔助性T細胞包括Th1、Th2細胞。Th1細胞主要可分泌白細胞介素（interleukin，IL）-2、IL-5與腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等細胞因子，是最早發現的能增強細胞免疫功能的輔助性T細胞；Th2細胞通過分泌IL-2、IL-6、IL-10等細胞因子從而發揮免疫抑制功能。在正常的生理狀態下，機體的細胞免疫和體液免疫保持著正常的穩定關系，維持著Th1、Th2等輔助性T細胞的動態平衡，一旦Th1/Th2的平衡狀態被打破，兩類細胞失去相互之間的控制作用，機體則容易發病。Th17和Treg細胞是新近發現的、能夠起到相互調節作用的一類免疫細胞，前者可特異性分泌IL-17并介導對腫瘤細胞的殺傷作用；Treg細胞的免疫抑制作用較強[14-16]。有研究發現，Th17、Treg在結腸癌中的水平較高[17]。本研究結果顯示，術后，兩組患者的Th1細胞比例均低于本組術前，Th2、Th17與Treg細胞比例均高于本組術前（P＜0.05）；術后，觀察組患者的Th1細胞比例明顯高于對照組患者，Th2、Th17、Treg細胞比例均明顯低于對照組患者（P＜0.01）。說明腹腔鏡微創根治手術相比于傳統的開腹手術，對結直腸癌患者機體免疫穩態平衡的影響較小，有助于結直腸患者的術后恢復，與以往研究的結果一致[18-20]。

綜上所述，腹腔鏡下微創根治術不但能夠減少結直腸癌患者的術中出血量，縮短術后首次排氣時間，而且對BG和Ins水平的影響較小，還能降低術后REE，微創優勢明顯，值得臨床推廣應用。但是，由于受科研經費的影響，本研究缺乏對結直腸癌患者遠期療效的追蹤報道，是否能達到與傳統開腹手術相當的遠期生存率，仍有待進一步循證醫學證據加以證實。