洛鉑聯(lián)合多西他賽治療高危型HPV 陽性中晚期宮頸癌的臨床療效及對血清CD105、VEGF、bFGF水平的影響

朱麗娜，武文輝#，黨升強，郭愿愿，李強

1長安醫(yī)院腫瘤科，西安 710016

2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210000

宮頸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率較高。人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的主要病因，而高危型HPV（high risk-HPV，HR-HPV）與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展具有密切關(guān)系，HR-HPV包括8種分型，即HPV16、18、31、33、45、52、56、58。研究顯示，80%的女性伴隨HPV感染，在自身免疫系統(tǒng)的保護(hù)下，HPV會被自動清除[1]。而HR-HPV感染患者的病毒清除時間較長，且部分患者會出現(xiàn)持續(xù)感染，進(jìn)而增加宮頸病變的發(fā)生風(fēng)險。堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）是人體組織中存在的一種正常而微量的趨化因子，具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂、調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、誘導(dǎo)新血管生成、促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)等作用，是目前公認(rèn)的具有活性的血管生成因子，與血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）共同發(fā)揮促血管生成作用。內(nèi)皮因子CD105蛋白可在腫瘤新生血管中特異性表達(dá)，是腫瘤血管生成的標(biāo)志。在正常組織的血管內(nèi)皮細(xì)胞中無CD105表達(dá)，CD105的表達(dá)量與腫瘤組織的分化程度、浸潤深度、臨床分期及轉(zhuǎn)移情況有關(guān)[2-3]。洛鉑為第3代鉑類抗腫瘤藥物，主要是通過抑制腫瘤細(xì)胞DNA的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制達(dá)到抗腫瘤目的，與順鉑等同類藥物相比，其穩(wěn)定性更高、抗腫瘤作用更強、不良反應(yīng)更輕，且其與順鉑、卡鉑無交叉耐藥[4]。基于此，本研究分析了洛鉑聯(lián)合多西他賽治療HR-HPV陽性中晚期宮頸癌的臨床療效及對血清CD105、VEGF及bFGF水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2016年12月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院就診的208例中晚期宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮頸癌診斷》[5]及《宮頸癌及癌前病變規(guī)范化診療指南（試行）》[6]中關(guān)于宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診為HR-HPV陽性宮頸癌；②預(yù)期生存期≥3個月；③依據(jù)2012年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為Ⅱb～Ⅲb期[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染；②合并肝腎功能障礙；③耐受性差，無法適應(yīng)化療。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=112）和對照組（n=96）。觀察組患者采用洛鉑聯(lián)合多西他賽治療，對照組患者采用順鉑聯(lián)合多西他賽治療。兩組患者的年齡、分化程度、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者入院后均完善血常規(guī)、生化指標(biāo)、肝腎功能、心電圖及尿常規(guī)檢查。對照組患者的治療方法：化療第1天給予多西他賽75 mg/m2，靜脈滴注，第1～2天給予順鉑75 mg/m2，靜脈滴注，28天為1個療程，連續(xù)治療4個療程。觀察組患者的治療方法：化療第1天給予多西他賽75 mg/m2，靜脈滴注，第1～2天將注射用洛鉑50 mg/m2加至250 ml 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，28天為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

表1 兩組患者的基線特征

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行療效評價：完全緩解（complete response，CR），腫瘤病灶完全消失，且無新病灶出現(xiàn)，至少維持4周；部分緩解（partial response，PR），腫瘤最大直徑和最大垂直直徑的乘積縮小≥50%，至少維持4周；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），腫瘤最大直徑和最大垂直直徑的乘積縮小＜50%或增大＜25%，至少維持4周；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），腫瘤最大直徑和最大垂直直徑的乘積增大≥25%，或出現(xiàn)新病灶。總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，疾病控制率=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。所有患者治療前后分別抽取患者的清晨空腹靜脈血5 ml，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunoadsordent assay，ELISA）檢測血清CD105、VEGF及bFGF水平。依據(jù)WHO抗癌藥急性、亞急性不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)[9]評估兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組和對照組患者的總有效率分別為88.39%（99/112）和81.25%（78/96），疾病控制率分別為95.54%（107/112）和91.67%（88/96），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

2.2 血清CD105、VEGF、bFGF 水平的比較

治療后，兩組患者的血清CD105、VEGF、bFGF水平均較本組治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患者治療前后的CD105、VEGF、bFGF差值均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3、表4）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

表3 治療前后兩組患者血清CD105、VEGF、bFGF水平的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者血清CD105、VEGF、bFGF水平的比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.01

指標(biāo) 時間 對照組（n=96） 觀察組（n=112）CD105（μg/ml） 治療前147.56±25.34152.08±24.71治療后60.55±8.48*30.44±5.14*VEGF（pg/ml） 治療前36.88±6.4234.26±7.39治療后15.86±2.27*8.46±2.07*bFGF（μg/L） 治療前133.52±26.53148.57±30.19治療后92.08±14.24*73.24±5.47*

表4 治療前后兩組患者血清CD105、VEGF、bFGF差值的比較（±s）

表4 治療前后兩組患者血清CD105、VEGF、bFGF差值的比較（±s）

組別CD105（μg/ml）VEGF（pg/ml）bFGF（μg/L）對照組（n=96）86.21±17.3419.37±1.9836.64±12.08觀察組（n=112）119.32±14.8120.46±1.9674.38±14.29 t值14.8543.98020.376 P值0.0000.0000.000

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者在用藥期間均發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，以惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)最多，其次為白細(xì)胞減少、血小板降低等骨髓抑制不良反應(yīng)。對照組患者的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為腎毒性26例、胃腸道反應(yīng)79例、骨髓抑制24例；觀察組患者的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為腎毒性4例、胃腸道反應(yīng)92例、骨髓抑制78例。兩組患者的不良反應(yīng)均較輕，多為1～2級，采用對癥處理后癥狀均獲得緩解。觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為87.50%（98/112），與對照組的85.42%（82/96）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

鉑類抗腫瘤藥物是目前臨床中使用最廣泛的抗腫瘤藥物，屬于非周期特異性藥物，對處于各個細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞均有明顯的殺傷作用。鉑類抗腫瘤藥物包括順鉑、卡鉑、洛鉑等，其中順鉑是宮頸癌化療中療效確切、應(yīng)用最廣的鉑類藥物，但由于其具有明顯的腎毒性而限制了其臨床使用劑量和推廣[10]。洛鉑是德國研制的第3代鉑類抗腫瘤藥物，通過抑制DNA損傷修復(fù)而縮小瘤體，并能促進(jìn)化療藥物進(jìn)入瘤體內(nèi)部而發(fā)揮殺傷作用。研究顯示，洛鉑對宮頸癌Caski細(xì)胞增殖具有明顯的抑制作用，其作用機制可能是干擾細(xì)胞能量代謝，致使線粒體氧化呼吸鏈損傷，進(jìn)而誘發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡[11]。

HR-HPV感染是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，雖然其導(dǎo)致細(xì)胞惡性病變的機制尚未完全闡明，但HPV檢測常被臨床推薦為宮頸癌篩查的首選方案[12]。HR-HPV感染致癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是通過HPV中的E6、E7蛋白與細(xì)胞癌基因和抑癌基因相互作用，干擾細(xì)胞的正常周期監(jiān)測機制，促使正常的宿主細(xì)胞獲得異常增殖能力而發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，進(jìn)而發(fā)展為高度增殖的腫瘤細(xì)胞。HPV感染在臨床中較為常見，大多數(shù)感染均可根治，而HRHPV可持續(xù)感染并可進(jìn)一步誘導(dǎo)宮頸癌的發(fā)生，其中HPV16、18、45是導(dǎo)致宮頸癌的最主要因素，研究發(fā)現(xiàn)，HPV16、18可將自身E6、E7相關(guān)基因整合到宿主DNA中，導(dǎo)致表達(dá)產(chǎn)物異常而使原癌基因激活、抑癌基因失活，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的發(fā)展[13]。

bFGF是一種具有絲裂原活性的多肽因子，該因子可促進(jìn)成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長、增殖和分化。bFGF在正常組織中低表達(dá)或無表達(dá)，而在腫瘤組織中高表達(dá)，是腫瘤生長和侵襲的重要標(biāo)志物[14]。研究表明宮頸癌組織中bFGF的表達(dá)水平與腫瘤的發(fā)展、惡化呈正相關(guān)，提示bFGF參與了腫瘤的轉(zhuǎn)移、浸潤，可作為宮頸癌的生物標(biāo)志物，bFGF可能通過激活絲裂原胞外信號調(diào)節(jié)激酶（mitogen extracellular signal-regulated kinase，MEK）/胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）及磷脂酰肌醇3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）信號通路，刺激腫瘤細(xì)胞的增殖[15]。HR-HPV感染患者的bFGF表達(dá)情況與腫瘤細(xì)胞的增殖具有密切關(guān)聯(lián)。有研究顯示，對于中晚期宮頸癌患者，HR-HPV感染可能通過多種信號通路下調(diào)Maspin蛋白表達(dá)并上調(diào)bFGF的表達(dá)，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展[16]。另有研究顯示，HR-HPV的感染水平與bFGF的表達(dá)水平呈正相關(guān)（P＜0.05）[17]。VEGF是一種多功能促血管生成因子，該因子可直接刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞生長，促進(jìn)血管生成，提高血管的通透性，而微血管的生成與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展具有直接關(guān)系。VEGF在腫瘤組織中高表達(dá)，可促進(jìn)腫瘤微血管生成，與腫瘤細(xì)胞的生長、浸潤、侵襲具有密切關(guān)系。研究顯示，宮頸癌組織中VEGF的陽性表達(dá)率與HPV16/18感染率呈正相關(guān)，其作用機制可能是HR-HPV持續(xù)感染后病毒DNA整合至人宮頸上皮細(xì)胞DNA，導(dǎo)致病毒E基因編碼E1、E2、E4蛋白表達(dá)受抑制，而E6、E7兩種癌蛋白及宮頸上皮高表達(dá)VEGF使感染細(xì)胞的增殖失控，進(jìn)而促使宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展為宮頸癌，并呈現(xiàn)進(jìn)一步惡性發(fā)展的趨勢[18-19]。CD105蛋白即內(nèi)皮因子，是一種由二硫鍵連接2個單體形成的細(xì)胞膜抗原，可在腫瘤新生血管中特異性表達(dá)，是腫瘤血管生成的重要標(biāo)志之一。CD105位于人類第9號染色體9q34-qter，在腫瘤組織血管內(nèi)皮細(xì)胞中高表達(dá)，參與腫瘤細(xì)胞的生長、遷移。對于HR-HPV感染患者，長時間持續(xù)的HPV感染可誘發(fā)CD105局部表達(dá)量增加，CD105通過阻斷轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）/間變性淋巴瘤激酶 5（anaplastic lymphoma kinase 5，ALK5）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路誘發(fā)腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、浸潤及遷移[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組和對照組患者的總有效率和疾病控制率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但值得注意的是觀察組患者完全緩解和部分緩解的比例均高于對照組，提示洛鉑聯(lián)合多西他賽對宮頸癌的控制程度可能優(yōu)于順鉑聯(lián)合多西他賽。本研究結(jié)果還顯示，治療后，兩組患者的血清CD105、VEGF、bFGF水平均較本組治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患者治療前后的CD105、VEGF、bFGF差值均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。說明觀察組患者血清細(xì)胞因子水平降低程度更明顯，可能與洛鉑的抗腫瘤作用有關(guān)。分析其原因：洛鉑作為第3代抗腫瘤藥物，對腫瘤細(xì)胞的殺傷能力更強，可抑制細(xì)胞能量代謝及腫瘤組織內(nèi)微血管生成，進(jìn)而導(dǎo)致促進(jìn)微血管生成的因子VEGF、bFGF的表達(dá)水平下降，腫瘤標(biāo)志物CD105水平也隨之下降，從細(xì)胞因子表達(dá)水平的角度驗證了其強大的抗腫瘤作用。本研究分析兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果顯示，觀察組和對照組患者的不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的不良反應(yīng)均較輕，多為1～2級，采用對癥處理后癥狀均獲得緩解。

綜上所述，洛鉑聯(lián)合多西他賽治療HR-HPV陽性中晚期宮頸癌患者具有顯著的治療效果，且不良反應(yīng)較輕，其作用機制可能與降低患者血清CD105、VEGF、bFGF表達(dá)水平有關(guān)，關(guān)于其臨床應(yīng)用，有待于進(jìn)一步驗證。