69家醫院中樞神經系統腫瘤患者放射治療設備的應用調查△

崔迪，蘇曉明，樊晶晶，王瑩，張傳峰，王宗燁#

1戰略支援部隊特色醫學中心放射治療科，北京100101

2北京大學國際醫院放射治療科，北京102200

2006—2016年，全球腫瘤病例增加了28%，腫瘤發病率受到人類預期壽命延長、人口增長、老齡化和社會發展水平的影響而持續增長，其中人口增長和老齡化是其主要驅動因素[1]。2000—2011年，腦和中樞神經系統腫瘤的發病率呈增加趨勢，2015年國家癌癥中心發布數據顯示腦和中樞神經系統腫瘤在病死率最高的前十位惡性腫瘤中分別位居男性第7位和女性第9位[2]。在美國，腦和中樞神經系統腫瘤的發病率中，成年人為27.9/10萬，其中有1/3為惡性腫瘤，2/3為良性和間變性腫瘤，雖然兒童為5.42/10萬，但其惡性腫瘤所占比例較高[3]。在腦和中樞神經系統腫瘤中病死率較高的兩個病理類型分別為間變性星形細胞瘤和膠質母細胞瘤，而放射治療作為腦和中樞神經系統腫瘤的重要治療方法，可有效延長腫瘤患者的中位生存時間[4]。本研究針對國內各級醫院中樞神經系統腫瘤放射治療的狀況進行調查，為腫瘤防控政策提供重要數據和針對性措施，優化衛生資源配置，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016－2017年對全國范圍內69家不同層級醫院進行調查。其中河南46家，山東7家，北京3家，山西、河北、甘肅和遼寧各2家，江蘇、廣東、江西、黑龍江和重慶各1家。

1.2 調查方法

在預調查基礎上總結經驗，設計調查問卷對省、市、地、縣二級甲等級別以上醫院且具備腫瘤放射治療科的69家醫院進行調查。現場核對病例登記、放射治療處方等原始資料，確保數據準確可靠。組織專家組，在調查過程中進行質量控制和技術指導。調查問卷的數據整合錄入由兩組工作人員完成，錄入后進行核對，以保證數據錄入的完整、可靠，避免人為差錯。總量表的Cronbach’s α信度系數大于0.7，效度KMO值大于0.7，調查問卷信度和結構效度較好。

1.3 觀察指標

統計69家醫院地域分布和級別分布、醫務工作者基本情況、不同級別醫院中醫務工作者學歷分布、69家醫院收治患者情況、醫院放療設備及中樞神經系統腫瘤患者使用情況。

1.4 統計學方法

采用描述性統計學方法，計數資料以例數和率（%）表示。

2 結果

2.1 69家醫院的地域和級別分布

69家醫院中，省會及直轄市、地級市、縣級市所占比例分別為23.19%（16/69）、55.07%（38/69）、21.74%（15/69）；三級甲等、三級乙等和三級、二級甲等醫院所占比例分別為50.72%（35/69）、15.94%（11/69）、33.33%（23/69）。

2.2 醫務工作者的基本情況

69家醫院中，醫務工作人員共2573位，其中醫師、物理師、護士、技師所占比例分別為30.08%（774/2573）、9.33%（240/2573）、38.94%（1002/2573）、21.65%（557/2573）。醫師和物理師中本科學歷人數最多，所占比例分別為50.78%和66.25%；技師和護士中專科學歷人數最多，所占比例分別為54.76%和61.08%。（表1）

表1 69家醫院中醫務工作者的學歷分布[n（%）]

2.3 不同級別醫院中醫務工作者的學歷分布

二級甲等醫院的醫師、物理師、技師中本科學歷人數均最多，所占比例分別為80.00%、95.65%、50.36%，護士中專科學歷人數最多，所占比例為50.97%（表2）。三級及以上醫院的醫師中碩士學歷人數最多，所占比例為45.51%，物理師中本科學歷人數最多，所占比例為59.28%，技師和護士中專科學歷人數均最多，所占比例分別為56.46%和63.69%（表3）。

表2 二級甲等醫院中醫務工作者的學歷分布[n（%）]

表3 三級及以上醫院中醫務工作者的學歷分布[n（%）]

2.4 69家醫院收治患者情況

69家醫院共收治53 335例患者，其中2889例為中樞神經系統腫瘤患者。醫師、物理師、技師、護士與患者和中樞神經系統腫瘤患者的比例分別為1∶69、1∶222、1∶96、1∶53和1∶4、1∶12、1∶5、1∶3。

2.5 69家醫院放療設備及中樞神經系統腫瘤患者使用情況

69家醫院放療設備共220臺，分為國產和進口的加速器、后裝、射波刀、螺旋斷層放射治療系統（TOMO）、伽馬刀、模擬定位機和大孔徑計算機斷層掃描（表4）。2889例中樞神經系統腫瘤患者中，901例患者進行三維適形放療，使用國產設備和進口設備所占比例分別為22.86%（206/901）和77.14%（695/901）；1233例患者進行靜態調強放療，使用國產設備和進口設備所占比例分別為4.70%（58/1233）和95.30%（1175/1233）；208例患者進行旋轉調強放療，使用國產設備和進口設備所占比例分別為0%和100%；547例患者進行立體定向放療，使用國產設備和進口設備所占比例分別為0%和100%。

表4 69家醫院進口及國產放療設備

3 討論

中國目前每年新發腫瘤病例375萬人，其中僅15%的患者接受了放射治療[2]。根據《2015年中國癌癥統計數據》顯示，中國縣級及以下居民惡性腫瘤發病率、病死率顯著高于城鎮居民；中國西南部地區腫瘤發病率高于北部、西北部和中部地區[2]。本研究結果顯示，69家醫院中，省會及直轄市、地級市、縣級市所占比例分別為23.19%、55.07%、21.74%；三級甲等、三級乙等和三級、二級甲等醫院所占比例分別為50.72%、15.94%、33.33%。中樞神經系統腫瘤發病率不斷增長，而中國卻是地級市醫院承擔越來越多腫瘤防治任務，缺乏省會及直轄市、縣級市的醫院建設，而且三級乙等和三級醫院的配置較少，導致醫療資源的分配較為不均。

研究報道，截至2011年8月31日中國大陸1162家放療單位的醫務工作者共30 985位，其中，醫師、物理師、技術師、護士所占比例分別為31.93%、6.09%、19.70%、37.72%；每年收治新患者569 056例（其中38家未提供數字），其醫師、物理師、技師、護士與年收治患者的比例分別為1∶58、1∶302、1∶93、1∶49[5]。本研究結果顯示，69家醫院中，醫務工作者共2573位，其中醫師、物理師、護士、技師所占比例分別為30.08%、9.33%、38.94%、21.65%，其中物理師較2011年有所增長；醫師、物理師、技師、護士與患者和中樞神經系統腫瘤患者的比例分別為 1∶69、1∶222、1∶96、1∶53 和1∶4、1∶12、1∶5、1∶3，較2011年人員配置更為合理。

二級甲等、三級及以上醫院中物理師均以本科學歷為主，二級甲等醫院中醫師以本科學歷為主，三級及以上醫院中醫師學歷以碩士學歷為主，二級甲等、三級及以上醫院技師學歷均為專科和本科，無碩士和博士學歷，而護士以專科學歷為主，表明還需要加強整體醫務工作者的素質。

目前，中國醫院腫瘤防治科室的建設在省會及直轄市、地市級、縣級醫院分布不均，而且省會及直轄市醫院和三級甲等醫院幾乎均使用進口加速器，普遍開展調強放射治療、影像引導調強放射治療和容積旋轉調強放射治療等精確放射治療。地級市醫院使用國產或進口加速器，開展三維適形放療技術或調強放療技術。而縣級醫院基本開展普通放療、三維適形放射治療。本研究結果顯示，2889例中樞神經系統腫瘤患者中，901例患者進行三維適形放療，使用國產設備和進口設備所占比例分別為22.86%和77.14%；1233例患者進行靜態調強放療，使用國產設備和進口設備所占比例分別為4.70%和95.30%；208例患者進行旋轉調強放療，使用國產設備和進口設備所占比例分別為0%和100.0%；547例患者進行立體定向放療，全部為進口設備，國產放療設備的使用率低于進口放療設備。

69家醫院進口及國產加速器統計中顯示，基本配備為進口加速器，雖然國產加速器基本可以滿足基層醫院目前需求，且大多數調查和測試指標和進口加速器相當，但其在小劑量重復性和計劃系統方面仍有差距[6]。而且國產醫用加速器相比較進口加速器在技術上存在顯著的差距，多表現為內置光柵葉片數量少，運行速度慢，精確性差，位置反饋機制差，運行磨損大；缺乏劑量率伺服技術，系統劑量率輸出的穩定性差；圖像引導放射治療還未能在多模態圖像融合引導技術上取得突破性進展；呼吸門控技術、四維計算機斷層掃描或實時影像引導下的追蹤治療；精確的體位固定技術有待完善；影像引導放射治療的體位校正技術有待完善[7-10]。這些技術的差距使動態調強技術、容積旋轉調強技術、體部立體定向放射治療技術的發展受到限制，但以臨床應用需求為出發點，針對常見、多發腫瘤的治療，仍有很大的應用空間。

隨著人口預期壽命延長、人口老齡化等問題出現，中國腦與中樞神經系統惡性腫瘤發病率也在不斷攀升，地、縣級地區腫瘤放射治療的壓力在未來也逐年增大。需根據各層級醫院的臨床實際情況及患者承受能力研發有針對性的國產數字診療設備以滿足不斷增長的臨床需求，同時急需進一步提高工作人員專業技術能力。