基于住院醫師視角分析規范化培訓的問題與對策

褚勝蘋 ，孟 華 ，盧書明 ，魯 明 ，宋 波 ，李春艷 *

（1.大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116011；2.大連醫科大學國際教育學院，遼寧 大連 116044）

住院醫師規范化培訓（以下簡稱“規培”）是指醫學專業畢業生在完成醫學院校教育之后，以住院醫師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓，是醫學生畢業后教育的重要組成部分，是提高臨床醫療水平的重要保障[1]。英、美等發達國家的住院醫師培訓經歷了較長的歷史，已形成了完整的制度體系。我國的住院醫師培訓起步較晚，盡管在培訓制度、財政保障等方面有了很大進展，但尚未建立相對完善的培訓體系，現行培訓制度仍存在諸多問題[2]。

大連醫科大學附屬第一醫院作為遼寧省首批住院醫師規范化培訓基地，是遼南地區唯一的省住院醫師規范化培訓考試中心，承擔大批住院醫師的臨床培養工作，在實踐中積累了較為豐富的經驗，取得了一定的成效[3]。本文根據筆者近3年來參加規培的親身體會，并結合我院住院醫師規培工作實際，分析我國當前住院醫師規培中存在的問題，并嘗試提出幾點對策和建議。

1 我國當前住院醫師規范化培訓存在的問題

1.1 保障激勵措施不到位，住院醫師積極性不高

盡管我國的住院醫師規范化培訓在財政保障等方面有了很大提高，但激勵措施不健全，住院醫師薪酬待遇較低，參與培訓的動力不足[4]。部分住院醫師因已選定專業方向，往往只重視專業相關科室的培訓，而對其他專業培訓重視程度不夠，不去主動學習相關知識，進而影響培訓效果。由于缺乏有力的后續政策保障，如住院醫師的執業資格、教育、人事、財政、社保、戶籍、職稱、檔案、學制、學位、晉升、薪酬等諸多方面的問題沒有得到有力的政策支持和法律保障[4]，將嚴重影響住院醫師工作學習的積極性，難以達到預期的培訓效果。

1.2 培訓方案不夠合理，不能滿足臨床工作需求

目前，全國各地施行的規培方案有待商榷，如：培訓年限多為3年、嚴格規定輪轉科室，這不能完全滿足不同專業、不同層次住院醫師的需要。隨著學科專業化的發展，不同專業對臨床醫師有不同的要求，參與培訓的住院醫師學歷、臨床經驗也參差不齊，故這種統一年限、統一標準的培訓方案不能完全適應臨床實踐與具體情況，給規培質量帶來一定影響[2，4]。另外，對于醫技類住院醫師，尚未制訂合理有效的培訓方案。

1.3 指導教師重視不夠，帶教工作不規范

指導教師多為臨床一線醫師，承擔著繁重的醫療、教學、科研任務，而規范化培訓無疑又增加了其工作量。同時由于沒有有效的激勵機制，導致指導教師積極性不高，普遍存在重臨床工作、輕理論培訓的現象。其次，指導教師帶教意識、業務能力及綜合素質參差不齊，部分教師不夠重視專業知識的培訓，不注重理論與臨床實踐相結合，而把大量病歷書寫等文書性的工作交給住院醫師，導致住院醫師缺乏系統的理論培訓，缺少臨床操作機會，臨床能力不能得到有效提高[5]。此外，部分指導教師不注重培養住院醫師的醫患溝通能力和人文關懷意識，不利于住院醫師綜合素質的提高。

1.4 技能培訓有欠缺，培訓質量不高

臨床教師在帶教過程中大多依靠儀器設備的輔助檢查，不重視住院醫師基本功和臨床診斷思維的訓練。目前規培與現有法律、法規存在矛盾之處，住院醫師由于沒有獲得執業醫師資格證，不能獨立進行臨床操作，導致住院醫師的臨床實踐操作受到很大限制。在技能培訓考核上缺乏統一的標準，有的科室由于工作繁忙，忽視對住院醫師的出科技能考核，不利于住院醫師臨床技能的培養與提高[6]。

2 我院住院醫師規范化培訓的經驗和成效

2.1 建立規培教學管理體系

大連醫科大學附屬第一醫院堅持貫徹醫院“弘道篤行，精誠大醫”的院訓，秉承“服務、創意、做什么都要好”的院風，開展規培教學工作，建立和完善各項規章制度，成立教學研究小組，負責管理住院醫師臨床教學工作[3]。教師管理方面：不定期對臨床教師進行臨床查房能力考核，定期組織理論考試，組織骨干指導教師接受省部級以上培訓，并建立激勵制度，提升師資隊伍的執教能力。住院醫師管理方面：各專業基地嚴格按照培養計劃及目標對住院醫師進行培養，實時進行評價及考核。在制度上、待遇上、管理上對住院醫師嚴格要求、保障到位，使其能夠踏實進行規培輪轉工作。

2.2 建立科學的質量控制體系

建立完善的住院醫師培訓體系和考評體系，從日常工作考核、臨床技能考核、醫德醫風、理論考試等方面進行客觀評價、全面考核。建立成果指標管理體系，通過執業醫師資格考試合格率、臨床技能考核合格率、論文或綜述完成率、結業考核通過率及優秀率等評價住院醫師的臨床培訓效果。建立師資隊伍的考評體系及督導、反饋機制，每年按照評價體系，對臨床指導教師進行考核評價。對于問題突出的教師進行約談，并加強監督落實，促使教師重視規培工作。在培訓過程中，不斷優化培訓內容，保證住院醫師熟練掌握臨床基本技能，提升實踐能力[3]。

2.3 我院規培工作取得的成效

經過系統化的教學管理及質量控制，我院規培工作取得較突出的成績：連續兩年住院醫師結業考核合格率在98%以上，在遼寧省省屬醫院中排第一名；獲得2016年度遼寧省首屆規范化培訓住院醫師臨床技能大賽外科組第一名、全科組第一名、內科組第二名的成績；獲遼寧省青年醫師崗位技能比賽一等獎。同時，指導教師的崗位勝任力、教學水平有很大的提升，得到國家及省市規培管理部門的認可，多名教師榮獲中國醫師協會表彰。

3 對規培工作的幾點建議

3.1 建立系統全面的培訓方案

目前各地規培方案不一，部分地區已將不同學歷區分開來，但仍沒有建立系統的個體化規培方案。建議根據住院醫師的學歷、專業，建立系統全面的規培方案，以適應不同層次的住院醫師，降低規培成本，提高規培效率。健全評估體系，根據評估結果，在原有規培方案基礎上制訂個體化規培方案，包括規培時間、輪轉科室等，如內科學員可選取相關外科及輔助科室進行輪轉，滿足不同學員的需求，有效提高規培質量，減少社會資源的浪費；對于醫技類學員，可根據培訓目的、個人需要制訂個性化的規培方案。

3.2 建立健全保障體系

從體制上明確行政機關、行業學會、培訓基地等的職責，完善相關保障機制。解決住院醫師執業資格申請與注冊、專業技術職務晉升、臨床專業學位申請、人事關系、社會保障、經濟收入等方面的問題，尤其應加大對規培的投入，解決住院醫師收入少、待遇差等問題，為規培提供充分保障，調動住院醫師的積極性[7]。針對以社會人身份參與規培的住院醫師，可建立相應的績效考核辦法，通過多渠道解決資金問題，盡量做到同工同酬。同時建立健全住院醫師獎勵機制，對評選出來的優秀醫師進行物質和精神獎勵，并將獎勵情況寫入住院醫師個人檔案[8]。另外，為住院醫師提供培訓后就業機會，減輕住院醫師面臨的就業壓力，使其能夠全身心地投入培訓當中。

3.3 建立規范有效的評估機制

對住院醫師建立科學、規范和切合實際的考核機制，通過導師考核、日?？己恕⒊銮诳己恕⒊隹瓶己恕⒛甓瓤己恕⒔Y業考核等系統考核辦法，及時了解評估各階段規培質量及水平，實現對住院醫師的系統管理與監督。建立規培結業考核機制，將其與職稱晉升、績效收入等掛鉤，以提高住院醫師的競爭意識，進一步提高學習積極性[3，9]。此外，住院醫師在進行專業理論與專業技能學習的同時，應注重個人醫患溝通能力、人文關懷意識、醫德醫風的培養，努力成為綜合型高素質人才。

3.4 加強帶教師資隊伍建設

完善帶教教師遴選標準，建立對帶教教師的獎懲機制，將住院醫師考核成績納入帶教教師的績效考核，有效提高帶教教師的積極性。帶教教師應具有扎實的專業技能、良好的醫德醫風、嚴謹的治學態度以及強烈的責任心，在臨床帶教過程中，靈活應用多媒體教學、案例教學、床旁教學、模擬教學、教學查房、小講座等，培養住院醫師的臨床思維能力。帶教教師在注重專業理論與專業技能培養的同時，也應注重對住院醫師醫德醫風、人文素質的培養，提升住院醫師的人文關懷意識以及與患者溝通的能力，全面提升其綜合素質。

3.5 加強臨床基本技能培訓

制訂合理的輪轉培訓方案，積極改進教學方式，采用多種教學方法，實現教學的標準化、規范化，有利于提高教學效率和效果。為彌補臨床病例的不足，建立臨床基本技能培訓中心，部分操作可以在技能中心完成，使住院醫師能夠進行臨床各科室輪轉期間的臨床技能訓練，達到全面掌握培訓標準中各種臨床操作技能的要求，以提高住院醫師的臨床能力[6]。