中醫學專業內科學課程中PBL案例撰寫的思考與實踐

武 燕，何 華，李雪燕

（甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000）

PBL是從案例問題出發，讓學生探索學習和解決問題的自主學習方式，強調把學習內容融入復雜、有意義的情境中，使學生廣泛聯系多學科知識解決真實而復雜的臨床問題，培養主動學習能力以及運用知識解決問題能力[1]。通過案例的描述提出討論學習的內容，因此PBL案例是學習活動的起點、問題的來源、PBL教學模式的靈魂。PBL教學效果很大程度上取決于PBL案例的質量[2]，盡管PBL在國內醫學院校已積累了相當豐富的教學經驗，但寫出適合西醫基礎相對薄弱的中醫學專業學生學情特點的PBL案例并非易事。

內科學是現代臨床醫學各學科的基礎，涉及知識面廣、理論性強，并與中醫各臨床學科密切相關。內科疾病在臨床上具有復雜多樣、關聯性強的特點，歷來對西醫基礎知識不扎實的中醫學專業學生而言是重點更是難點。而PBL教學模式可體現基礎知識、臨床知識及人文學科的交叉，能提高學習興趣，貫穿于案例中的各個知識點能夠幫助學生構建知識框架，使學生將學過的知識融會貫通，有助于學生形成良好的臨床思維。現結合我校臨床醫學院內科學教研室PBL教學實踐，對如何撰寫PBL案例進行思考與總結。

1 結合學情分析，確立PBL學習目標

一個好的案例設計，首先應對當前的教學對象進行學情分析，例如他們是基礎醫學學習階段、基礎向臨床過渡階段，還是臨床專業課學習階段？基礎知識掌握程度如何？學習過哪些課程？是否經歷過臨床實踐？是否經歷過PBL學習？結合不同階段學生的實際情況，巧妙設計問題，不同專業的學生應該設計不同的學習目標和學習策略，給予不同的學習指導。

根據上述學情分析，確定教學目標，明確知識點、學科范圍及難易程度并結合學生學習情況設計問題。問題是案例的靈魂，它直接關系到PBL學習效果、討論效果，案例內容和情境設置等都圍繞問題展開，并能夠涵蓋相關教學內容的各個知識點。內容要體現多學科交叉融合，從生物醫學范疇擴展到社會醫學、心理醫學、預防醫學等，重點不僅僅是“醫病”，而是“醫人”，并符合醫學邏輯、具備合理性及專業性，而不只是獲得有關疾病的明確診斷和治療。例如對急性胰腺炎案例，既要涉及解剖學、生理學、病理學、診斷學、影像學知識，還需要考慮感染、休克等進一步的全身性問題以及暴飲暴食、大量飲酒等生活行為問題。這樣的案例不僅能加強學生理論聯系實際，還能讓醫學生及早認識“生物—心理—社會”醫學模式。

案例撰寫應根據學生不同學習階段、教學進度及已掌握的知識合理分配基礎、臨床問題和知識點的比例。學習基礎課程階段，專業課程還未涉及，此時的教學目標不是讓學生做出診斷和擬定診治方案，而是側重于重要概念、正常狀態下組織結構和功能、可能出現的病理改變及其發生發展機制的掌握，同時熟悉學習方法、溝通技巧，了解初步臨床診斷技能和實踐[3-4]。應用于高年級學生的案例則突出臨床問題，側重疾病狀態下的功能異常、診斷和治療，也可由基礎知識問題逐漸過渡到臨床問題，使學生能夠綜合運用臨床技能。例如冠心病案例，應從患者的不良生活習慣、吸煙對心血管系統的影響、應激狀態、血氧供需不平衡、心前區疼痛的機制等基礎知識逐漸過渡到心絞痛與心肌梗死的診斷、心電圖等輔助檢查的特點以及介入治療的選擇和優缺點。一般來說，學生先從PBL案例信息中通過小組討論方式提出問題，確定學習目標，然后通過自學或小組成員彼此分享學習成果，運用新獲得的知識解決疾病病因、發病機制、診斷和防治等相關問題[5]。

2 案例的選擇與設計

案例撰寫者必須了解PBL理念、理解PBL內涵、熟悉PBL流程。撰寫者應根據教學目標選擇合適的案例，經過適當改編，使問題接近臨床實際，以開放性問題為主，給予學生充分拓展思維的空間。

PBL案例的來源主要包括PBL教程案例和改編臨床案例。PBL教程案例的優點是節省時間、人力，并可直接用于教學，但也可能存在不足，例如PBL教程中的案例多為國外案例，國外的醫療狀況、教學情況、學生知識儲備等都與我國不同，人文、社會、法律等方面也存在較大差異，直接翻譯的國外PBL案例不能直接應用于我國醫學教學。國內整合課程的PBL教程案例因整合的學科不同，討論的層次和涉及的知識并不一定適用于教學對象。改編臨床案例的優點在于符合學情、教學進度、教學目標，筆者認為適合我校中醫學專業學生使用。

內科學案例的選擇主要根據教學對象的專業特點、大綱要求、教學目標以及學生知識背景，配合教學進度，選擇具有代表性的案例。內科學PBL教學側重于臨床思維能力的培養，中醫學專業學生往往受到中醫臨床思維的影響，對西醫內科學臨床診斷思維和診治流程較為陌生，基礎知識掌握不全面，邏輯推理能力較弱，筆者建議選擇常見病、多發病案例，由簡單到復雜、由基礎知識到專業知識逐漸過渡。首先對選擇的臨床真實案例適當進行改編，插入能引導學生探究新知識的情境。改編案例必須能夠引發學生對基礎知識和內科學專業知識的廣泛討論，比如討論線索先圍繞某一癥狀、某一現象的發病機制、病理生理學基礎等，在基礎知識探究基礎上再引入臨床診療問題，有利于學生新舊知識的銜接及臨床思維的建立。

PBL案例通常是將案例改編成幾幕，每一幕盡可能增強故事性，一波未平一波又起，即有適當的層次，逐步推進。激發學生興趣是保證討論效果的先決條件，要以使用者的眼光來設計案例，讓學生有足夠的討論空間[5]。案例中提供的病史、檢查數據、病程及診斷結果應符合醫學邏輯，同時也要注意保護患者隱私。內科學各幕情境提供信息大體如下：第一幕通常包括主訴、現病史、既往史等真實情境，但結構不良，情境復雜，并沒有指向明確的討論方向，由此引導學生多個方向討論。討論已知哪些問題？還需掌握哪些問題？促使學生關注正常與異常的區別、癥狀相關的分子機制以及可能的病因、體征及指標變化等。例如冠心病案例中，患者由牙痛開始發病，第一幕描述內容包括工作性質、生活習慣等，很難使學生聯想到冠心病，甚至是心臟病。案例中適當設置障礙或懸念更能激發學生探究興趣。第二幕包括各項檢查信息（如體檢、實驗室、影像學及特殊檢查結果等），讓學生嘗試查閱資料推理診斷結果，逐步過渡到診斷和治療。第三、四幕包括臨床處理經過、后續進展情況、并發癥及結局等，本幕可展現臨床工作中醫患矛盾情境，讓案例具有故事性和人文精神討論點。甚至是有爭議的結局，留給學生延續思考的空間。此外各幕討論需要占用多長學時、每次討論的間隔時間，都必須結合學生實際情況而定。因此，按照案例情境展開討論，PBL教學實際上是學生“建立假說—驗證或否定假設—建構知識網絡”的過程。

3 案例的審核和修改

案例撰寫完成之后，需提交審核小組評審，審核小組成員應是有經驗的案例撰寫者和案例中各專業知識所涉及的相關學科臨床醫生、基礎課教師、醫學倫理學及流行病學方面的專家等。審核內容包括格式是否符合規范要求、是否符合教學目標、內容難易是否適當、是否符合學情、情境描述是否合理、是否有一定的醫學人文內容和戲劇沖突、文字表達是否準確等。案例撰寫者根據審核意見修改案例，主要包括刪除不必要的內容，增加覆蓋知識點所需的細節，使案例情景化、生活化。之后學生試用，征求反饋意見再次修改后再應用于教學。

PBL案例是教學內容的載體。案例的撰寫應根據學情分析、教學目標、教學內容，通過問題引導學生自主學習。內科學是臨床課程，案例設計理應側重專業知識、疾病診治，但對于中醫學專業學生來說，內科學學時少，相關基礎知識欠缺，因此，撰寫案例時應充分評估該專業學生知識水平、案例內容的難易度、基礎知識與臨床知識的比例，科學合理設置問題。