情景模擬教學聯合Mini-CEX在眼科臨床教學及評估中的應用

劉矯連，潘慶媚，黃敏麗

（廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021）

隨著我國醫療衛生條件的日益提高，臨床醫學教育模式也越來越受重視。國際醫學教育組織于2001年制定的《全球醫學教育最基本要求》強調，在加強醫學專業知識教育的同時，重視學生綜合能力的培養，把知識、能力、素質作為人才培養的三大要素，因此，培養業務能力強、綜合素質高的醫學人才是醫學教育工作者的重要目標。另外，由于眼科學是一門相對獨立、系統化的專業學科，眼科的儀器精密、檢查也相當精細，這使眼科臨床教學工作面臨一定挑戰[1]。因此，本研究將情景模擬聯合Mini-CEX教學法應用于眼科臨床教學，評估學生綜合能力，并讓學生對該教學方法進行反饋評估，以判斷該聯合教學法在眼科臨床教學中的應用效果，為日后眼科臨床教學改革提供參考。

1 情景模擬聯合Mini-CEX教學模式的理論基礎

情景模擬教學法是一種角色扮演法，是將對話練習和情景教學融為一體的模擬仿真教學方法，它能讓學生在靈活、互動地參與仿真實踐活動的同時，激發學生的學習熱情與主動思考問題的能力，增強學生的職業責任感，提高學生隨機應變與解決問題的能力[2]。Mini-CEX是由美國內科醫學會開發的迷你臨床評價量表，目前已成為國內外高等醫學院校臨床實踐考核的重要演練性工具[3]。其評估項目主要包括：病史采集、體格檢查、醫德醫風、醫患交流、臨床診斷、治療方案、整體評價[4]。Mini-CEX的具體實施方法為：在門、急診或住院工作中，由考官直接觀察考生對患者實施的醫療行為，詢問考生有關患者的疾病診斷、診療計劃，通過結構式表格進行評分，并及時給予反饋[5]。由于目前醫患關系日益緊張以及眼科的特殊性，讓實習生直接與患者交流并完成相關?？茩z查難度較大，患者的耐受程度較低，依從性可能較差。由此可見，在這種環境下的臨床教學中，選擇一種既能讓學生真實體驗醫療實踐工作情景，發揮其主觀能動性，又能避免學生在醫療實踐過程中承受巨大心理壓力或給患者造成不必要損傷的教學方法顯得尤為重要。因此，在眼科臨床教學中，引入情景模擬聯合Mini-CEX教學法，接受學生反饋，并觀察其教學效果。

2 情景模擬聯合Mini-CEX教學模式的教學評估設計

2.1 教學評估對象

參加2017年秋季學期眼科臨床見習的廣西醫科大學臨床醫學本科2014級4個班學生，共202人。該屆學生為大四第一學期，已完成醫學理論基礎知識系統培訓及其他相關科室的臨床見習工作，具有一定的醫學基礎。

2.2 師資培訓及準備工作

自同期住院患者中抽取具有代表意義的病例，帶教教師提前熟知患者的病史、來院的疾病發展與診療經過、一般情況、職業與文化背景等。在教學中模擬患者就醫的感受，與見習醫生交流，并配合見習醫生完成相關體格檢查，對見習醫生不合理的醫療行為可提出反對與拒絕配合等意見。參與評估的指導教師提前系統接受廣西醫科大學第一附屬醫院組織的關于Mini-CEX教學的相關培訓并考核合格，熟知Mini-CEX的評量項目、評量標準及評分細則，有效保證考核標準和評分尺度的一致性，增加Mini-CEX的可信度和有效性。

2.3 教學方法

自同期住院患者中抽取具有代表意義的病例，通過專業培訓的帶教教師模擬患者，與學生進行交流提供病史資料，并配合學生完成相關眼科檢查，檢查結束后向學生展示有意義的眼科圖片資料及相關眼科?？茩z查結果及相關影像學資料等。該診療過程中，由指導教師觀察學生的診療行為是否規范，詢問學生對該疾病的診斷及診療計劃，針對學生不同的表現給予評價反饋及相關個體化建議。

2.4 評估內容

評估內容[6]包括以下 7 項：（1）詢問病情；（2）體格檢查；（3）知情告知；（4）臨床判斷；（5）組織協調；（6）人文關懷；（7）整體評價。

2.5 評分標準

評分標準采用9分制評分[7]。根據學生在其醫療實踐活動中是否正確運用病史詢問技巧、體格檢查操作是否規范、能否準確做出臨床判斷、能否有效向患者解釋相關病情或操作、是否體現了良好的人文關懷及醫德醫風、能否合理安排相關檢查與處置流程并協調好患者的不同需求等逐項給予評分，并進行整體評價給分。評分分為3個等級：1～3分，未符合要求；4～6分，符合要求；7～9分，表現優秀。

2.6 互相反饋

指導教師在考核過程中及時根據學生的表現適當提問，引導其進行正確的臨床思維活動?？己私Y束時，及時將學生存在的問題反饋給學生，同時對學生的不規范行為加以指正，并親自示范正確做法，并讓學生對本次教學活動進行匿名評價反饋。

2.7 評量結果

評量結果顯示：參與本次教學評估的見習學生共202人，其中11人未符合要求；129人符合要求；62人表現優秀。對未符合要求的11名學生進行個體化指導后再次評量，均能提高至符合要求。學生教學滿意度評價提示，98.5%的學生對情景模擬聯合Mini-CEX教學方法感到非常滿意，1.5%的學生對該教學方法感到滿意，沒有學生不滿意。

3 情景模擬聯合Mini-CEX教學模式的效果分析

在此次應用情景模擬聯合Mini-CEX教學方法進行臨床教學評估、指導學生臨床見習工作中，我們發現，該教學方法可操控性強，能全面評估學生臨床知識掌握情況，全方位指導學生的臨床見習工作，很受學生歡迎。

3.1 指導臨床見習的有效性

本次教學工作采用的聯合教學方法要求學生完整模擬相關的診療工作，并對其進行現場指導與評判，指導與評判內容包括詢問病史方法是否合理、體格檢查操作是否規范、是否能正確得出初步診斷并開出相關輔助檢查、能否根據所有病史資料得出最終的診斷并給予正確的治療。該教學模式要求學生角色扮演完成臨床醫生接診相關患者時必須完成的所有工作內容，能及時將學生在模擬接診工作中每一個環節存在的問題反饋給學生，并現場示范其正確的方法，糾正學生可能意識不到的錯誤，完善其不足的地方，讓學生能及時發現自身存在的問題并加以改正，能夠快捷、全面、高效指導學生完成臨床見習。

3.2 指導建立臨床思維的系統性

如前所述，該聯合教學方法要求學生在角色扮演過程中完成某特定疾病相關的所有診療工作，不僅要求學生能夠有效詢問病史、規范體格檢查等，還要求其在診療過程中能夠兼顧人文關懷，合理進行醫患溝通，并展現出良好的醫德醫風。這些綜合考察內容要求學生能夠學以致用，在體現良好醫德醫風、掌握醫患溝通技巧的同時，短時間內將所學知識合理運用到臨床實踐中；同時，指導教師能夠現場指導糾正學生臨床實踐中存在的不合理的地方，幫助其建立起相關臨床思維，為學生日后真正的臨床診療工作打下良好的基礎。

3.3 可接受性

此外，該教學中，學生并不直接接觸患者，涉及患者的所有病史資料均由經過專業培訓的帶教教師熟悉患者病史資料后通過角色扮演提供，并由他們替代患者配合學生完成體格檢查。這種教學模式既能有選擇性地讓學生重點掌握某些特定的疾病，同時在醫患關系日益嚴峻的今天，又能避免學生對患者進行欠規范的操作，給患者帶來不適與損傷。因為不用直接面對患者，學生亦能在相對輕松的環境發揮其主觀能動性，充分將所學內容運用于臨床實踐，考核評估能更真實反映他們的水平。因此，無論是患者還是醫學見習生，他們都更樂于接受這種教學模式。

綜上分析，情景模擬聯合Mini-CEX教學法應用于眼科臨床教學，不僅能全面、有效、真實反映學生的臨床能力，還能讓學生在接受考核評估的同時，及時發現自身存在的不足并加以改正，建立良好的臨床思維，也有效避免了一些可能的醫療意外，是當前醫療環境下值得推廣的一種新型眼科臨床教學模式，同時，也為其他臨床科室的教學工作提供了一定的參考價值。