“組團式”醫療援疆實施大病救治工作的實踐和思考

張振海，徐祥貴，古麗斯坦·艾則孜，郝 瑜，米力努爾·艾尼瓦，邱 娟，丁 強，2，陳 彥，2

(1.南京醫科大學附屬克州人民醫院，新疆 克州 845350；2.南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029)

健康是人類生存的基本權利，國家實施精準扶貧戰略，將健康扶貧列為脫貧攻堅的七項行動之一。因病致貧、因病返貧是導致貧困各項原因中最高的一項[1]。其中，大病因其治療難度大、費用高，導致醫療負擔加重，相關生活開支增加，影響患者家庭生活的質量，是實施健康扶貧工程的一項重點內容。2017年國家衛計委開展健康扶貧“三個一批”行動，將大病集中救治作為行動措施里的第一項內容，提出了具體的救治要求。

新疆克州地區是“三區三州”的南疆四地州地區之一，所轄的三縣一市均是國家扶貧重點縣市，當地衛生服務需求滿足情況差[2]。“三區三州”連片深度貧困地區的整體脫貧，是國家脫貧攻堅工作的重點[3]。2016年，國家提出了“組團式”醫療援疆戰略，重點支援南疆地區的衛生事業發展和健康扶貧工作。“組團式”醫療援疆提升了當地醫療水平，起到了實現民族團結、改善民生、凝聚人心的作用[4]。江蘇省是國家首批實施“組團式”醫療援疆的省市之一，支援新疆克州人民醫院。在支援克州地區衛生事業、實施健康扶貧和大病救治實踐中，發現邊疆地區實施大病救治存在的困難，并采取了系列措施，取得了較好的效果，現對援疆中的工作進行分析和總結。

1 克州地區實施大病救治面臨的主要問題

克州是南疆的牧區，是我國唯一以柯爾克孜族為自治主體民族的自治州。克州地處偏遠山地，生態環境惡劣，交通不便，牧民居住分散，多年來隨春夏秋冬四季變化轉場放牧，過著隨水草而居的游牧生活[5]。人口較少民族聚居地區，普遍存在醫療衛生、社會保障等基本公共服務水平低下的問題[6]，導致重大疾病不能及時得到救治。以兒童先天性心臟病為例，其發病率與海拔有顯著關系[7]。柯爾克孜族牧民游牧區在高海拔的帕米爾高原地區，受先心病危害巨大。有研究表明南疆高海拔地區先心病兒童，因衛生條件所限，復雜畸形患者死亡率高于其他平原地區[8]。其他重大疾病救治也存在類似困難，整體而言，在克州地區實施健康扶貧，重大疾病救治形勢嚴峻。

2 “組團式”醫療援疆實施大病救治的主要措施

2.1 建立重大疾病救治專家組，做好大病救治醫療保障

江蘇“組團式”醫療援疆以受援克州人民醫院為大病救治定點醫院，開展醫療救治工作；重點加強以人才、技術、重點專科為核心的醫院能力建設，全面提升醫院綜合能力，提升大病救治能力；充分發揮援疆醫療人才橋梁紐帶作用，依托各支援省份的優質醫療資源，積極搭建遠程會診平臺，擴大優質醫療資源的服務半徑，惠及更多疑難疾病患者。對大病涉及的各相關科室，醫院配備了臨床經驗豐富的醫護人員，對大病患者實施醫療救治，接受三縣一市轉診的疑難患者。2018年初，醫院建立了食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病、兒童白血病和兒童先天性心臟病7種大病救治專家組，以援疆醫師帶動本院醫師開展大病救治。醫院專家組成員同時作為自治州大病救治的救治專家，指導縣市醫院開展工作。為落實《關于進一步加強農村貧困人口大病專項救治工作的通知》(國衛辦醫函〔2018〕830號)文件精神，新增開展血友病、地中海貧血等大病的救治，醫院成立了血液科，建立“阮長耿院士工作站”，對相關血液疾病開展專科治療，并積極開展了腦血管介入、惡性腫瘤疾病多學科聯合救治、永久性雙腔起搏器植入術等各類重大疾病救治醫療新技術。2019年，再次新增成立肝癌、急性心肌梗死、神經母細胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、高血壓(三期或中期合并并發癥)、腦梗死、重癥哮喘、艾滋病合并細菌性肺炎、艾滋病合并肺結核、兒童苯丙酮尿癥(PKU)15種大病救治專家組，擴大大病救治范圍，更好的承擔大病救治責任。

2.2 改善服務流程，建立貧困大病患者就醫綠色通道

積極推進“一站式”結算，為農村貧困人口提供方便快捷服務。對貧困患者住院實行“先診療、后付費”，在出院時患者只需支付自付醫療費用。從2018年5月開始，在克州人民醫院對所有城鄉居民醫保患者，全部實行“先診療、后付費”制度，為患者提供一站式結算服務。醫院多次召開協調會議，優化服務流程，保證“先診療、后付費”制度順利執行，建立城鄉居民就醫的綠色通道，方便患者就醫。

2.3 落實重大疾病救治醫療安全管理

根據重大疾病救治特點，醫院在前期工作的基礎上，進一步加強重大疾病的質量安全管理工作，保證醫療安全。重大疾病均屬于危重疑難疾病，開展難度較大。醫院充分發揮“組團式”醫療援疆力量，在2018年援疆專家選派過程中，根據大病要求申請腫瘤內科、心血管科、神經內科、神經外科、骨科等大病救治科室專家，由后方醫院選派專家，提高大病救治質量，保證救治安全。此外，醫院加強對醫療技術管理，落實國家衛生健康委員會2018年發布的醫療技術管理制度，對科室執行醫療技術的安全性進行評價，對新申請的包括大病相關的心血管疾病的介入治療、經股動脈穿刺全腦血管造影術等51項新技術，成立由援疆專家和本院專家組成的專家組，對技術的熟練程度、安全性、醫技部門配合等情況進行全面評價，保證技術實施安全。

2.4 推進臨床路徑管理

根據重大疾病救治要求，醫院重點推進臨床路徑管理工作，規范大病救治質量。根據自治區衛計委印發的《關于印發7類大病25個臨床路徑的通知》(新衛醫發〔2017〕49號)文件要求，醫院挑選適宜病種納入臨床路徑。按照《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020年)》要求，醫院優化升級了臨床路徑管理系統，維護了包括醫院可開展的62個病種的臨床路徑，2018年度實施臨床路徑3741例，比前一年增長3520例，路徑完成率為83.22%，變異率為23.18%，達到管理要求。

2.5 配合做好醫保管理工作

做好大病救治的醫保管理工作，保證醫保優惠政策落實。在2014年度申報了8類14種大病納入自治區大病救治定點醫院。2017年度，根據政府救助政策將城鄉居民22類64種大病均納入大病醫保報銷。2018年度，對建檔立卡貧困患者，由醫保報銷、民政救助、大病救助、商保救助、貧困人員專項資金聯合實施救治，累計救治6230人次。

2.6 利用援疆資金和社會資金進行補充救助

針對兒童先天性心臟病等相關重大疾病多發，嚴重影響牧民身心健康，導致因病致貧和因病返貧的情況。2016年開始，江蘇組團式醫療援疆實施“潤心計劃”，從江蘇選派專家到克州開展手術治療，目前已進行了19期，救治了兒童先天性心臟病等重大疾病患者154名。2018年開始實施患者自付費用全免，由援疆資金兜底，有效緩解了相關大病患者家庭的就醫負擔。江蘇組團式援疆引進“金螳螂基金”，對惡性腫瘤等重大疾病患者進行定向救助，總共救治25人，每位患者救助金額為5000～20,000元。

3 “組團式”醫療援疆實施大病救治的優化策略

3.1 發揮政府主導作用，健全大病救助機制

健康扶貧體系的建立，首先要明確以政府為主導，多部門協同的多元扶貧主體，以衛生部門、人社部門、民政部門為主體進行頂層設計，做到良好的協同[9]。從大病救助而言，專家組的建立涉及地區各級醫療機構，只有通過衛生行政部門建立涵蓋救治全程的診療專家組，才能更好的發揮救治功能。從大病救治的資金保障而言，首先需要民政部門對因病致貧家庭進行精準識別，再利用基本醫療保險、政府醫療救助、社會慈善救助等綜合救治，才能做到對因病致貧的綜合保障[10]。同時，從因病致貧、因病返貧的發生機理而言，因大病導致勞動力喪失，家庭收入減少，形成的惡性循環，是導致貧困的重要原因[11]。因此，對大病貧困家庭的就業幫助，需要基層政府重點關注。從大病救助而言，需要政府發揮主導作用，才能建立醫療保障、資金保障、家庭收入保障整體救助體系，防止因病致貧和因病返貧發生。

3.2 加強受援醫院建設，提升大病救治能力

大病救治需要定點醫院具有較高的人才、技術和醫療設施儲備。在新疆特別是南疆地區，醫療衛生保障舉措不夠完善，貧困農村的醫療機構，藥品種類不齊全、醫療設備陳舊落后、人員技術能力和服務能力不足的情況普遍存在，難以保障邊疆居民的健康權益[12]。健康扶貧和大病救治工作最終要靠當地基層醫務工作者推動，所以要重視人才培養工作[13]。“組團式”醫療援疆在實施健康扶貧大病救治工作過程中，一方面，應以“院包科”“師帶徒”工作為著力點，提升受援地區醫療機構的服務能力，提升大病救治水平；以派駐醫療援疆專家和“柔性引才”相結合，滿足疑難技術開展和技術指導要求。另一方面要通過開展“師帶徒”，做好傳幫帶教工作，以雙向考核等方式明確帶教目標，幫助學員快速成長，將技術留在當地[14]，做好受援醫院服務能力建設和人才培養工作，提升重大疾病救治能力。

3.3 建立醫聯體，貫通大病救治雙向轉診通道

南疆地區醫療資源缺乏現狀，不僅存在資源總量不足，同時還存在資源分配不均衡問題。南疆基層縣醫院和鄉鎮衛生院，人員和技術缺乏的情況更為嚴重[15]。“組團式”醫療援疆受援醫院均為地區中心醫院，只有通過醫聯體建設才能將援疆優質醫療資源下沉基層。醫聯體以其獨特的醫療資源配置方式和上下貫通的優勢，切實解決了健康扶貧工程中的一些難題[16]。通過醫聯體建設，可以更好實現大病救治效果。醫聯體加強了不同級別醫院間的聯系，建立大病救治的雙向轉診通道；通過基層技術指導、專科聯盟建設等方式，能對基層醫師進行培訓，提升大病診斷、分診和康復期日常管理等能力；通過遠程醫療，將專家服務送到基層患者“家門口”，發揮專家作用，做好大病精準救治。

3.4 做好健康宣教工作，提高群眾健康素養

習近平總書記在全國衛生與健康大會提出，“沒有全民健康，就沒有全面小康”。目前健康扶貧工作從解決群眾“看病貴、看病難”的問題為切入點采取了很多具體措施，但從長遠來看，培養群眾健康意識，能更好的提升健康水平，預防大病發生的風險[17]。“組團式”醫療援疆受援地區在邊遠貧困地區，群眾健康知識的獲取途徑有限，健康意識不強。開展健康教育和健康干預，能有效預防疾病的發生，防患未然。2016年，新疆地區全面開展全民健康體檢工作，為每位當地居民實施每年一次免費體檢[18]，結合全民體檢的開展，以援疆專家帶動當地醫師開展精準的健康教育及健康指導工作，為慢性病患者提供，治療、用藥和營養計劃，做到早期診斷和早期治療，能有效防止“小病變大病”，減少大病的發生。