以基層醫療衛生機構為主導型醫養結合模式的PEST-SWOT分析

王長海，王貞麗，石 樺

(海軍青島特勤療養中心，山東 青島 266071)

國家統計局調查數據顯示，截至2017年我國65歲以上人口占比達到了11.4%，而根據聯合國《人口老齡化及其社會經濟后果》的劃分標準，這一統計數據超出聯合國老齡化標準4.4個百分點，標志著我國已經進入快速老齡化階段。隨著老齡化速度的加快，一些特殊老年人群體也隨之擴大，比如高齡老人、失獨老人、“空巢”老人等，這對我國的養老問題是一個較大的挑戰[1]。如何確保老年群體在獲得物質滿足的同時，精神需求也得到保障，這不僅是應對老齡化所帶來的社會與經濟矛盾的必然要求，也直接關系到我國全面建成小康社會目標的實現。因此，如何應對人口老齡化，為老年人提供物質和精神多方面的支持，是國家和各省市政府工作中的重點。從2013年國務院發布的《關于加快發展養老服務業的若干意見》到《中國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》，再到黨的十九大報告，都對我國養老體系建立進行了頂層設計，提出并鼓勵“探索醫療機構與養老機構合作的新模式”，并指出了完善體系建設的重要性。各地也在積極探索總結“醫養結合”的模式，目前應用較為廣泛的主要有3種模式，即輻射型、聯動型、內置型，不同模式無論在服務對象還是發展前景上均存在較大差異，且各有利弊[2]。基層醫療衛生機構為主導型的醫養結合模式是在醫療機構內置養老機構，即由基層醫療衛生機構發揮主導作用，通過內設或者購買專門服務的形式使老年群體可以同時享受到日常養老照料和醫療健康服務。其中，根據基層醫療衛生機構的不同，可分為社區衛生服務中心主導、農村鄉鎮衛生院主導和基層醫院主導型。根據提供服務的方式不同又可分為養老病科、護理院或老年病醫院等。

SWOT分析法，是一種對某一研究對象從內部、外部環境進行綜合分析，從“好”“壞”兩個角度按照“優勢”“劣勢”“機會”“威脅”4個方面進行綜合分析之后得出一系列相應結論的方法[3]。PEST作為一種有效的環境分析方法，常用來分析企業所處的外部環境，考慮到其可以更為詳細地剖析企業所處的背景，本文采用PEST-SWOT分析法，從政治、經濟、社會、技術方面對基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式的內部優勢、劣勢以及外部的機會、威脅進行探究，從而全面客觀地對基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式在我國整體養老服務體系建設中的作用和位置進行準確判斷，據此得出結論并提出完善建議和發展策略。

1 基層醫療機構主導型醫養結合模式的PEST-SWOT分析

1.1 內部發展優勢

1.1.1 政策支持帶來的政治優勢

黨的十九大報告中強調了醫養結合模式在應對日益嚴重的老齡化問題時的重要性，并鼓勵開展醫養結合的探索與實踐；《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》也同樣對醫養結合這種模式給予了肯定。這些頂層設計為我國未來構建醫養結合的養老服務體系指明了方向。良好的政治環境是發展基層醫療機構主導型醫養結合模式的根本，為發展基層醫療機構主導型醫養結合模式提供了資金、土地、人才、稅收、補貼等便利條件。

1.1.2 服務價格低廉帶來的經濟優勢

相較于三甲醫院等大型醫院專門開設的老年病科以及各大保險公司舉辦的高端養老社區，基層醫療機構主導型醫養結合模式具有服務價格較低、服務群體更廣的優勢。其服務價格低廉的優勢主要來自兩個方面：一是運營成本低；二是利潤率較低。

首先，從運營成本方面來看，基層醫療機構主導型醫養結合模式的主體通常為社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、基層醫院等，在養老投資成本和后期營運成本上與三甲醫院相比均占有一定優勢。《我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，2017年我國鄉鎮衛生院的病床使用率為60.7%，社區衛生服務中心的病床使用率為55%，一級醫院的病床使用率為57%，與三級醫院病床使用率98%相比，基層醫療機構的病床使用率非常低，至少還有40%左右的利用空間。如果以這些基層醫療機構為主體開展醫養結合，則不需像三級醫院那樣重新采購病床等設備，利用現有的空床即可滿足需求，不僅可以節約大筆養老投資成本，更可以實現社會資源的充分利用。另一方面，基層醫療機構主導型醫養結合模式更便于通過規模經濟實現成本降低。比如，在以社區衛生服務中心為主體的主導型醫養結合模式中，醫療衛生人員不僅只針對本社區普通居民提供醫療服務，還可以同時向購買本中心養老服務的老年人提供養老照料和醫療健康服務，這樣可大幅降低單位醫療服務的價格。

其次，從利潤方面來看，與民營企業為主導的醫養結合模式相比，在機構建立的出發點上就存在本質的區別。如泰康人壽投資的“泰康之家”高端養老社區，其目的首先是項目盈利，故而在收費上價格十分高昂，僅有極少數高收入、追求高品質的老年人群可以負擔[4]。而基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式其主體為非盈利機構，具有社會公益特性，出發點主要是為大眾服務。另外，這些基層醫療機構可以獲得政府財政撥款，所以在服務價格方面定價相對較低，更容易為老年人所接受。

總而言之，從經濟優勢方面來看，基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式，從前期投資成本、后期營運成本以及盈利要求等方面較其他醫養結合模式具有一定優勢。因此，在提供服務價格上也存在較大優勢，不僅具有較強的競爭力，也更能滿足廣大中低收入老年人的養老需求，對我國養老體系建設的推進有著重要的積極作用。

1.1.3 傳統文化和親情需求帶來的社會優勢

作為基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式的主體，社區衛生服務中心和農村鄉鎮衛生院、基層醫院等具有一個共同的特點，即輻射城鄉人群多、覆蓋范圍廣、分布合理，這就使得這一醫養結合模式擁有了兩方面社會優勢。第一，基層醫療衛生機構覆蓋的人群多則可以使更多的城鄉居民享受到其經濟優勢帶來的紅利，具有更強的社會效益；第二，基層醫療衛生機構服務點多則可以使購買服務的老年人選擇就近醫養，不僅能夠減少老年人因為環境陌生帶來的孤獨感，而且可以實現專業醫養和親人團聚兩者兼得[5]。我國老年群體普遍看重家庭團聚和天倫之樂，而選擇養老院或者三甲醫院會面臨精神距離和現實距離的雙重困難，再加上到陌生的環境中還可能因生活習慣等不同引發人際交往危機，進而對老年人心理健康產生不利影響。而基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式正好克服了這一難題，因而受到了廣大老年人的歡迎。

此外，基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式為老年人提供就近或者上門醫養服務，極大地減輕了子女的照護負擔和經濟負擔。目前，我國進入人口“倒金字塔”階段，30～50歲的中年人群要承擔著4位老人的贍養和1～2個子女的撫養，擔負著物質上和精神上雙重的巨大壓力。基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式的出現，為子女減輕了照顧老人的負擔，使作為社會發展主力軍的中青年人有更多的精力去工作，為社會進步做出更多的貢獻。

1.1.4 醫療服務能力結合帶來的技術優勢

和其他醫養結合模式相比，基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式在技術上也具有一定優勢。第一，基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式多以社區為主，社區衛生服務中心的醫療服務人員與本社區內老年人之間接觸較多，對老年人信息和基礎身體狀況掌握較全面，通常都會有多年的跟蹤記錄，便于有針對性地開展醫療服務，可以為老年人健康保駕護航。第二，如前文所述，基層醫療衛生機構空床率較高，可以為老年人提供長期康復護理和基礎醫療。第三，基層醫療衛生機構的醫療人員多為全科型醫生，相較于傳統養老機構內設的醫務室，其技術優勢更為明顯，可以為老年人提供較為全面的醫療服務。

綜上，基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式在政治、經濟、社會和技術方面均具有一定優勢，因而在為老年人提供優質醫養結合服務方面具有強大的發展潛力，是解決當前我國老齡化嚴重、醫養服務供需失衡等問題的一個重要途徑。

1.2 內部發展劣勢

有調查顯示，實行基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式的機構共有1700家，而實行養老機構主導型醫養結合模式的機構共有6000余家，足足是其3倍多[6]。可見，雖然基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式理論上占有很多優勢，但在實踐中卻沒有得到充分發揮，或者說仍然存在阻礙其發展的內部劣勢和障礙。

1.2.1 醫養結合模式角色定位模糊

目前，我國政府養老管理部門和醫療管理部門尚未統一，導致實行基層醫療衛生機構為主導型的醫養結合模式的機構出現角色模糊的問題，主要監管單位在對這些機構進行管理的過程中可能會出現多頭管理或互相推諉，不利于基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式的資質審核和健康發展。此外，對于這一模式的監督管理機制尚不健全。比如，在基層醫療衛生機構購買養老服務的老年人可能會將養老費用摻雜在醫保項目中進行不合理報銷，導致全國醫療保險經費的流失。

1.2.2 激勵機制不健全

目前，相關部門尚未對基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式的盈利模式進行統一規劃，對其提供的養老服務收費標準也尚未統一，同時缺乏收費依據和標準。因此，出現了部分基層醫療衛生機構高收費等現象，使得這一模式難以在社區居民中推廣。雖然一部分基層醫療衛生機構有空閑的病床和設備，但這些設備產權不清晰，在劃轉利用過程中手續繁雜，不利于開展養老服務。此外，由于缺乏完善的績效考核和激勵機制，導致機構內人員工作的積極性不高。

1.2.3 傳統養老觀念桎梏

由于受我國家庭傳統觀念影響，子女不愿意將老人送至專門的醫養結合機構，認為這是不孝行為。再加上大多數基層醫療衛生機構對開展醫養結合服務的重要性認識不夠，對其醫養結合服務缺乏明晰的規劃，服務定位也不準確，導致基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式的服務質量和專業素養并不是很高。因此目前這一模式未得到社會的全面認可，其社會影響力不高。

1.2.4 醫養結合服務能力不足

將基層醫療衛生機構的主營業務由簡單為居民提供疾病的診治服務擴展到醫療養老服務一體化，除了需要轉變服務觀念外，在技術、設備、人員、制度等方面也存在差距。首先，基層醫療服務人員缺乏，尤其是高端養老服務(比如營養、康復)等方面的專業人才欠缺，并且受人事制度的影響，招聘流程難以自主化。同時，基層醫療機構聘用的照護人員素質參差不齊，待遇不高，流動性強，難以滿足醫養結合服務的需求。其次，雖然不少基層醫療機構空床率較高，但空床率并不均衡，仍有相當多的基層醫療衛生機構缺乏床位和養老房。并且，有部分基層醫療機構基礎設備薄弱，一些基礎的設施比如心電圖機、血常規分析儀和顯微鏡等尚未配備到位[7]，不具備醫養結合服務能力。

1.3 外部發展機遇

1.3.1 國家對開展醫養結合服務的政策支持

2009年我國啟動了醫療衛生體制改革，明確指出“強基層”是未來醫改的重點之一。“強基層”強調的就是優質醫療資源的下沉，構建以鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡和以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡。并且，由于老齡化程度的加劇，構建科學的養老體系已成為國務院與各省市政府相關工作中的重點和首要任務，并且先后出臺的多個相關政策文件中均提到了鼓勵、支持、引導醫養結合的發展，這為基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式的發展帶來了機遇。

1.3.2 經濟增長促進養老服務需求的增加

近年來，我國經濟健康持續發展，經濟保持中高速增長，社會資金較為充裕，國家經濟的快速發展也讓養老服務業獲得了更多經濟上的支持。同時，隨著我國經濟實力的日益強大，人民生活水平不斷提高，養老服務需求也在增加。2017年城鎮居民人均收入為36,396元，扣除價格因素實際增長6.5%；農村居民人均收入為13,432元，扣除價格因素實際增長7.3%。無論是國家還是居民都有了一定的經濟基礎去實現健康養老，為基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式的發展提供了強有力的經濟支持。

1.3.3 老齡化趨勢為醫養結合奠定了社會基礎

我國目前所面臨的一大基本問題就是日益加劇的人口老齡化，相關數據顯示我國65周歲以上的老齡人口比重達到了11.4%，其中慢性病老人數量超過1億，部分失能和完全失能老年人接近5000萬，并且“空巢”老人和失獨老人群體也在急劇擴大，這些都勢必會增加老年群體對醫養結合的需求。而在這些老年人口中，經濟水平低下的老人又占據了主導，老年人口人均GDP達不到1000美元，屬于貧困和低收入群體。這就意味著他們中的90%以上負擔不了高昂的醫養費用。基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式具有的經濟優勢為這部分老年人實現醫養結合打開了“一扇窗”。同時，這一社會現狀也為基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式的發展奠定了扎實的社會基礎。

1.3.4 “互聯網+”等技術發展帶來的機遇

目前，我國大力發展“互聯網+”，智慧醫養已經成為行業發展趨勢。互聯網的應用和發展可以促進醫療資源和養老資源的更高度融合，實現資源共享，為醫養結合模式帶來新一輪的成本優勢。

1.4 外部威脅

1.4.1 管理體制還比較模糊

目前我國醫養結合模式尚處于探索發展階段，雖然國務院就相關業務發布了指導性意見，但具體配套政策和詳細規定尚未出臺，對于明確劃分醫療機構和養老機構職責、醫養結合機構定位、收費標準等都無統一規定，致使醫養結合模式在實際發展中出現質量參差不齊的狀況，不利于其健康可持續發展。

1.4.2 社會資本參與程度較低，資金獲取困難

雖然實行醫養結合的機構可以一定程度上獲得政府的財政支持，但僅憑財政支出這個單一的資金來源并不能滿足機構擴大規模的資金需求。同時，由于醫養結合機構政策和定位的模糊，提高了項目的風險，導致社會資本難以進入，仍處于觀望狀態。此外，醫養結合機構的盈利模式較為單一，通過自身發展來實現收支平衡難度較大，這些都對基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式的可持續發展帶來了經濟方面的桎梏。

1.4.3 專業人才培養模式相對滯后

醫養結合模式發展處于初級階段，基層醫療衛生機構開展醫養結合服務，需要構建一支龐大的人才隊伍，這些人員需要兼有醫療和養老服務知識，既要懂養老服務經營，又要受過專業的護理員培訓。但是目前針對上述人力資源的人才培養體系還不夠健全，在一定程度上阻礙了“基醫主導型”醫養結合模式的發展。

1.4.4 專業技能匱乏，服務質量不高

一方面基層醫療衛生機構在開展醫養結合服務時，對專業醫養結合團隊的培養較為欠缺，尤其是專業的、全面的、受過規范培訓的社區護士、社區護理員等，這些都在一定程度上造成了醫養結合的服務質量不高。另一方面，“互聯網+”雖然為醫養結合帶來了機遇，但我國的實際情況是老年人對高科技和互聯網產品的接受程度和應用程度均不高，因此新技術推廣難度較大。

2 完善基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式的建議

目前，農村醫療和城市社區衛生服務網絡已在我國全面鋪開。綜合多方面因素考慮，以基層醫療衛生機構為主導的醫養結合模式是目前最可行的發展方向。因此，應當將鼓勵基層醫療衛生機構開展社區醫養結合服務作為推進國家醫養結合戰略的一種重要模式，積極構建以基層醫療衛生機構為主導的社區醫養結合服務網絡。

2.1 轉變觀念，對基層醫療衛生機構的職能進行重新定位

鼓勵基層醫療衛生機構開展社區醫養結合服務，首先需要對基層醫療衛生機構的職能進行重新定位。目前，基層醫療衛生機構的主要職能是提供公共衛生服務和基本醫療服務。今后，可考慮將醫養結合服務納入基層醫療衛生機構的基本職能，使基層醫療衛生機構成為醫養結合服務的重要提供者。事實上，在英國、德國、澳大利亞等發達國家，社區衛生服務機構不僅從事公共衛生服務，而且還都在一定范圍內開展各種養老、幼兒保育等健康相關服務[8]。

2.2 循序漸進，優先開展針對失能、半失能老年人的醫養結合服務

基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式目前還處于發展的初期，服務內容、服務方式以及政策配套等方面都處于探索之中。按照循序漸進的原則，目前應重點推動閑置病床較多、醫療服務工作量不足的部分一級醫院、民營醫院通過開設老年病科、老年護理院等方式開展以失能、半失能老年人為主的社區醫養結合服務。這不僅有利于解決失能、半失能老人“養老難，看病難”的問題，減輕家庭壓力，而且有利于解決上述基層醫院資源閑置、業務工作量不足及大醫院病床緊張的問題。此外，可利用基層醫院相對規范的組織體制和運行機制，便于監管和評價。在此基礎上，逐步推動慢病老年人、自理能力較強老年人的社區醫養結合服務。

2.3 構建以長期護理保險為主，商業護理保險為輔的長期護理保險制度

長期護理保險制度是構建社會化醫養結合服務支付體系的資金基礎。目前在發達國家主要有兩種模式的長期護理保險制度。一種是以德國、日本為代表的強制性社會長期護理保險制度。例如，在德國，長期護理保險作為社會保險的一個分支，由政府組織強制實施，長期護理保險與疾病保險互相配合，但二者在財務上相互獨立。另一種是以美國為代表的商業護理保險制度。在美國，商業長期護理保險是長期護理保障制度的主體，同時輔之以低收入家庭補助、老年醫療輔助以及社會醫療保險輔助，共同構成長期護理保障體系[9]。借鑒發達國家經驗，我國可建立以長期護理保險為主，商業護理保險為輔的長期護理保險制度。一方面逐步建立獨立于社會醫療保險和養老保險的社會長期護理保險制度，以應對老年人高齡化趨勢帶來的護理風險日趨增加的局面。另一方面，鼓勵商業保險公司開發多樣性商業長期護理保險，以滿足不同收入群體對長期護理服務的不同需求。

2.4 加強基層醫療衛生機構的醫養結合服務團隊建設

應當將醫養結合服務團隊建設水平作為基層醫療衛生機構開展社區醫養結合服務的重要評估指標。醫養結合服務團隊應該配備全科醫生、護士和護理員三類人員。進一步完善全科醫生培養模式，除了全科醫療教學外，還要將社區醫養結合服務納入全科醫生培養環節。加快構建以職業培訓為中心的養老護理員的培訓和資格認證體系，增加對護理員的職業補貼。