我國臨床研究倫理審查制度中的問題與對策

陳樹鵬

(肇慶醫學高等專科學校，廣東 肇慶 526040)

隨著醫學技術的發展，受試者對臨床研究并不十分清楚，受試者和研究人員在信息上的不對稱、不平衡使臨床研究必須通過第三方非利益相關方的獨立審查才能夠進行。從技術層面來講，醫學研究是高度專業化的，其目的是為了解決人類目前尚未解決的醫學難題，促進人類健康。但是醫學研究同時又蘊含了高度的風險，沒有任何研究能確保安全。甚至，有些臨床研究可能會使受試者置于感染疾病的風險之中。

2018年，來自中國深圳的科學家賀建奎的基因編輯嬰兒事件，引起中國乃至世界醫學界和社會的廣泛關注。這則令人震驚的消息使中國臨床研究倫理審查制度再度受到學術界的關注，對臨床研究審理審查制度進行研究的論文數量激增。深圳基因編輯嬰兒項目之所以會受到有關方面的強烈譴責，主要原因是該研究涉及到一重大問題：父母是否能夠替將來出生的嬰兒決定對他的基因進行編輯？這項技術是否改變了人類生命的一致性，是否改變了人類的倫理關系？這些問題都是事關醫學的發展和人類的尊嚴。而倫理審查制度是保障這兩大目標能夠相統一的基礎。筆者在梳理我國倫理審查制度發展歷程的基礎上，分析目前存在的問題，并提出相應的對策，以期為完善我國倫理審查制度提供參考。

1 我國倫理審查制度的發展現狀

從1987年起，我國學術界開始討論建立倫理委員會問題。1998年原衛生部制訂了《涉及人體的生物醫學研究倫理審查辦法》(試行)；1999年，原國家食品藥品監管局成立且于同年9月1日發布了《藥品臨床試驗管理規范》(2003年6月修訂)；2000年3月6日原衛生部成立“衛生部醫學倫理專家委員會”。2001年5月出臺的《關于人工輔助生殖技術的管理辦法》也要求提供此項服務的機構成立倫理委員會。2007年1月，原衛生部首次頒布《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法(試行)》，較之前的倫理審查辦法所涵蓋的范圍更廣，制度也更完善；2016年12月1日，原國家衛生計生委又發布并實施《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》(以下簡稱《辦法》)[1]。我國倫理審查制度經歷了從無到有，從照搬國外倫理審查制度到建立有自己特色的倫理審查制度的發展階段。總體上，我國倫理審查制度在不斷完善，倫理審查水平在不斷提高，但是主動尋求倫理審查的比例卻不高。一項調查研究顯示：高影響因子中文醫學期刊發表隨機對照試驗(Randomized Controlled Trial，RCT)方案注冊比例、倫理審查和知情同意的執行率仍較低……倫理審查比例較高的為大學附屬醫院和市級醫院，均為50%，其余單位的倫理審查比例均在50%以下，省級醫院發表RCT的知情同意比例最高，為70.6%，其次為大學(69.8%)，知情同意比例最低的單位為研究院/研究所(42.1%)[2]。我國倫理審查制度還沒有得到充分的重視和實質性的應用。許多醫療機構雖然建立了倫理委員會，但是基本處于初始階段，制度不夠成熟。

2 我國倫理審查制度存在的問題

2.1 倫理審查獨立性不強

《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》確定了我國倫理審查制度的基本輪廓，規定了倫理審查機構的職責、權限、組織結構等。但是，根據該法，臨床研究只需要通過本醫療衛生機構的倫理審查即可開展，也就是說開展臨床研究的決定權在于研究人員所在的醫療機構，任何醫療機構，只要設立了倫理審查委員會，就可以決定是否開展涉及人的醫學研究工作。而醫院自身內部設立的倫理審查委員會對于自己醫院申報的研究項目往往都是持支持態度，很容易就通過審查。因此，在醫療機構內部設立倫理審查委員會雖然能對研究人員進行倫理約束和教育，但是由于同自身利益關聯而缺乏獨立性，其公正性值得懷疑。將倫理審查機構設置在醫院內部的機制，容易受行政干涉、人員交織不清、利益關系密切等因素的干擾。保持倫理審查機構的獨立性能夠平衡審查者與申請人、贊助者以及資助者之間的利益沖突。

2.2 法律法規的不統一，可訴性不強

涉及倫理審查的法規有《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》《藥品臨床試驗管理規范》《人胚胎干細胞研究倫理指導原則》《人類輔助生殖技術管理辦法》，這些法規都是國務院各部委或具有行政管理職能的直屬機構頒布的部門規章，頒布的時間有先有后，效力層次不同。不同部門的法規要求有細節的不同，容易產生法律效力的沖突，法律法規的不統一也容易導致臨床研究未經過嚴格的法律審查即獲得批準。

另外，我國有關倫理審查的法規可訴性不強。由于大多數倫理審查辦法屬于國務院部門規章，法律位階較低。這容易使沒有通過倫理審查或者倫理審查違規的事件不易上升為法律案件，而通過行政手段來監管的力度又較低，最終使得許多倫理審查變得形式化。

2.3 上級倫理委員會對下級倫理委員會的倫理審查沒有否定權

根據《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》，上下級倫理委員之間是指導與被指導關系，即使是國家級倫理委員會也不能推翻下級審查機構已經通過的臨床研究申請。在我國醫療資源分配存在不均勻、不平衡的情況下，醫療機構的水平容易受到地方經濟社會發展的影響。盡管根據《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》上級倫理委員會可以對下級倫理委員會進行調查，但是這種事后監督的方式不能使已經通過倫理審查的臨床研究恢復到審查前的狀態。因此，如果能夠明確重大倫理問題的臨床研究的范圍，并由國家最具權威的倫理審查機構來作出最終是否同意進行的決定，構建雙重審查制度，那么倫理傷害就能降到最小程度。

3 我國倫理審查制度存在問題的原因分析

3.1 醫療體制上的障礙

目前我國醫療機構的設置基本按行政區域設立，傳統的省、市、縣三級醫院體系使得倫理委員會的設立也受到相應的影響，難以突破地域的限制。另外在資金支持上，由于沒有獨立的法人地位，倫理審查委員會往往成為醫療機構的附屬機構，容易出現人員配備不符合標準，缺乏必要的工作場地，組成人員臨時湊齊等問題。由于沒有獨立的法人資格，責任難以追究，監管機制缺乏實效。

3.2 社會關注度較低

臨床研究較少出現在公眾視野之中，從立法的角度而言，如果一個事件尚不能引起全社會的廣泛關注，那其立法的條件必然尚不俱全。2018年基因編輯嬰兒事件打破了這一局面，該事件受到社會廣泛的關注和討論。

3.3 對受試者權益保護不足

西方發達國家的倫理審查機構的成熟得益于其對受試者權益的保護的意識產生較早。美國在20世紀60年代就建立了相對成熟的配套規范和準則，并有保護受試者權益的判例[3]。而我國直到80年代才開始重視這個問題。另外，我國倫理審查率低，對受試者權益保護存在認識上不足、不重視甚至有意忽視。我國目前在法律上僅僅明確了對患者權益的保護，如《侵權責任法》《執業醫師法》《醫療事故預防與處理條例》等，在這些法律中都未提及臨床研究中受試者的權益問題。

3.4 倫理審查登記和備案制度對各級倫理委員會的審查監督乏力

《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》明確規定，醫療衛生機構應當在倫理委員會設立之日起3個月內向本機構的執業登記機關備案，并在醫學研究登記備案信息系統登記。我國倫理審查制度對于已經通過醫療機構倫理委員會倫理審查的監督主要通過備案和信息系統登記制度，而沒有采取審核制度。登記和備案制度屬于形式審查而非實質審查，而形式上的登記和備案對倫理審查的監督起不到良好的效果。

4 建議

4.1 建立倫理審查復核制度

《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》似乎確立了由省級倫理委員會審核制度，但并不十分明確。該辦法第四十一條規定：國家醫學倫理專家委員會應當對省級醫學倫理專家委員會的工作進行指導、檢查和評估。省級醫學倫理專家委員會應當對本行政區域內醫療衛生機構的倫理委員會進行檢查和評估，重點對倫理委員會的組成、規章制度及審查程序的規范性、審查過程的獨立性、審查結果的可靠性、項目管理的有效性等內容進行評估，并對發現的問題提出改進意見或者建議。但該條規定將國家省級倫理委員會的職權限定在對下級倫理委員會的工作進行指導和監督上，并沒有明確賦予這兩級機構的復核權。

筆者認為，對于涉及重大倫理問題的臨床研究，如何防止這類研究未經嚴格的、可靠的、權威的倫理審查就展開研究，更好的保護受試者權益，可以參照我國刑法中的死刑復核制度。出于少殺、慎殺和對生命的尊重，死刑只有經過最高法院才能核準執行。而涉及重大倫理問題的臨床研究中是否需要由具有最高權威或者最高級別的倫理審查機構來審查呢？本文認為應當是必須的。理由如下：①人類基因編輯技術事關人類重大倫理問題，應當經過國家倫理委員會的審查，否則這條規定形同虛設，甚至可能還會出現基因編輯嬰兒的類似事件；②公立醫療機構的臨床研究經費屬于公共資源，既然使用公共資源進行科研，那么國家級倫理委員會自然有權對其進行監督。即其權力來源具有合法性；③從全國層面對涉及重大倫理問題的臨床研究進行審查符合公共利益，可以引起更多的關注；④對重大倫理問題的審查應當有更嚴格的程序，這樣才能使受試者得到更好的保護；⑤權威的倫理審查委員會更能作出科學、合理、合法的審查建議。因此，醫療機構內部倫理審查委員會的倫理審查權限應當細分，明確各級倫理委員會受理倫理審查申請的管轄范圍。另外，根據臨床研究的影響力大小分為若干等級，影響力一般的可以由內部機構審查，而影響力較大或重大的，內部審查機構的審查只具有預審效力，經過內部審查機構預審后，再由更高級別或者更權威的的倫理委員會進行復審。涉及重大倫理問題的臨床研究必須經過雙重審查才能得以實施。

4.2 通過立法明確涉及重大倫理問題的研究范圍

究竟哪些研究屬于涉及重大倫理問題？本文認為“涉及人的生物醫學研究中的重大倫理問題”應當包含以下一些因素：①能引起社會廣泛關注的；②屬于生物醫學研究國際前沿問題的；③涉及生命的起源、變性技術、人胚胎干細胞、基因編輯等重大研究領域；④涉及人權、憲法賦予的基本權利的研究。總之，必須通過立法明確涉及重大倫理問題的研究范圍，提高倫理審查制度、規范和標準的法律地位。

4.3 建立統一的倫理委員會注冊、認證標準，加強倫理審查培訓力度

美國的機構倫理委員會(IRB)制度之所以較為完善，是因為美國的臨床研究規范與準則較為成熟和規范，并且IRB制度已經獲得235美國機構和國際組織的認可。統一的認證標準實現了臨床研究倫理審查的標準化、專業化和制度化。在我國，由于各級倫理委員會履行職責的能力受到多種因素的影響，包括知識、經驗、以及資質、水平等，建立統一的倫理委員會注冊、認證體系至關重要。倫理委員會的注冊、認證制度關系到倫理委員會的成立和監管。截至 2016 年 1 月，我國已有71 家醫院倫理委員會通過 SIDCER 認證，有 5 家醫院倫理委員會通過 AHHRPP 認證[4]。雖然和國際接軌是必然趨勢，但由于各個國家之間的社會環境、公民的價值體系和生命倫理觀念不同，國際認證體系在我國需要進行本土化適應才能獲得更理想的效果，應當注意中西方之間的文化傳統差異，在不違背中華傳統倫理道德的基礎上進行吸收。因此，必須積極參加國際認證培訓，提升倫理審查委員會委員專業化水平，建立遴選專家庫，從專家庫中挑選委員。

4.4 積極探索區域性倫理審查機制和多中心臨床研究聯合審查機制

區域性倫理審查機制，目的在于解決跨區域性的臨床研究倫理審查困境。2017 年10 月8 日，國家藥品監督局發布《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》中提出：①各地可根據需要設立區域倫理委員會；②在我國境內開展的多中心臨床試驗，經組長單位倫理審查后，其他成員單位應認可組長單位的審查結論，不再重復審查[5]。區域委員會(Regional Ethics Committee，REC)是指在某一行政區域內，受本區域機構委托對在本區域開展的臨床試驗進行倫理審查的獨立的、非官方、非營利的組織，其倫理審查結果為區域內的機構所接受[6]。目前，全國有 5 個省市成立了區域倫理委員會，分別是：四川中醫藥區域倫理審查委員會、上海市臨床研究倫理委員會、山東省區域醫藥倫理審查委員會、北京市中醫藥研究倫理委員會、廣東省藥學會區域倫理委員會。區域倫理審查機制是倫理審查制度中的創新成果，有利于協調各倫理審查委員會之間的關系，有利于提高倫理審查的獨立性和工作效率。

國外臨床研究倫理審查制度中有個特殊的制度，即多中心臨床研究聯合審查機制，這是以一個倫理委員會(Ethics Committee，EC)作為中心倫理委員會(Central Ethics Committee，CEC)，負責對在多個機構開展的臨床試驗進行單一的倫理審查，其審查結果為各機構所接受的一項制度。CEC 可以由多中心臨床試驗中的某個機構，如組長單位的EC 擔任，也可以是獨立的商業或非商業性質的獨立倫理審查機構，包括 REC。各中心通過一定的方式，如同一聯盟內，或根據項目臨時組合，達成單一審查的協作機制[6]。中心倫理審查委員會的優勢在于它較為適合合作研究項目，參與合作項目的研究機構可以進行聯合審查，減少重復性審查。多中心臨床研究聯合審查機制在我國還未有效建立。而美國一些研究院已經使用了中心倫理審查模式。但《臨床研究規范與準則——倫理與法規》作者John I.Gallin Frederick P.Ognibene表示，學術機構IRB與獨立機構之間的比較將是經濟和哲學理念上的問題而不再是能力或倫理規范問題了[7]。區域倫理審查機制和多中心聯合倫理審查機制都是在同樣的倫理審查標準下進行的機制創新，而良好的外部機制的意義在于它們具備更加公平的獨立性和更為高效的工作效率。多中心倫理審查卻是倫理審查制度改革和創新的一個方向。

4.5 進一步明確委員會成員回避條件

《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》對委員的遴選沒有其他的限制條件，回避制度不夠具體，回避人員不夠明確。不過，各地可以在不違背該辦法基本原則的情況下制定符合本地區實際情況的規定。例如：廣東省在委員納入條件中明確提出限制條件：醫院和研究機構的上級行政主管部門即省衛健委、省食品藥品監督管理局的成員不能擔任倫理委員；醫療機構法定代表人，藥物臨床試驗機構主任、副主任和機構辦公室主任、副主任不能擔任倫理委員會主委、副主委[8]。這樣的禁止性規定更有利于保證倫理委員會的獨立性，避免委員會和研究人員之間產生利益沖突，從而更有利于保障受試者的權益。

4.6 加強倫理審查機構的獨立性

獨立性強，是國外倫理審查機構的最突出的特點。在美國進行的大多數研究都可納入聯邦法規管轄之類，因為其要么是由美國國立衛生研究院(NIH)或其他政府機構資助，要么涉及新藥或醫療器械的研發而受美國食品藥品監督管理局(FDA)監督管理。機構倫理委員會(IRB)是一項制度，也就類似于我國的倫理審查制度。聯邦法規僅規定了IRB審查和批準設計人類受試者研究的評審要求、組織制度和基本原則，但并沒有規定它是由那個機構來成立，因此它屬于非政府組織，從而保持了相對的獨立性。1969年，美國Bowen醫生建立起了他自己的機構倫理委員會，并且得到FDA的正式承認。

獨立倫理委員會的優點有：①審查質量優異。獨立委員會有自己的經費，與申請者之間不存在利益關系或利益關系甚微；②獨立委員會可以滿足各種類型的申請者的需求，例如企業、學術機構、研究中心和醫療機構；③獨立委員會成員并不隸屬于該機構，但也非該機構的雇員，可以避免因雇傭關系而引起的利益沖突。相反，內部審查機構有時審查的對象正是自己的同事，存在潛在的、微妙的利益沖突。例如，為提升他們研究機構或部門聲譽而進行創新研究[3]。不過《臨床研究規范與準則——倫理與法規》作者John I.Gallin Frederick P.Ognibene也指出，在獨立IRB發展成為順勢取代機構內部倫理審查研究項目的模式之前，這種商業模式仍需進一步提高和發展[3]。獨立的倫理審查委員會能夠盡可能使臨床研究倫理審查不受行政權力的干涉，從而保持其客觀性和科學性。又如加拿大《涉及人類研究倫理的政策聲明》(The Tri-Council Policy Statement：Ethical Conduct for Research Involving Humans)中規定，倫理委員會至少由5位成員組成，其中應當包括男性成員和女性成員[9]。國外倫理審查機構的獨立性告訴我們，應當結合本國國情，制訂出較為中立、獨立的倫理審查機構，在成員的任免、選拔、機構的組成上保證倫理審查的獨立性。

4.7 加快臨床研究倫理審查法治化進程

美國在20世紀70年代就已經將倫理審查相關規定納入聯邦法規之中，成為基本法，具有高級別的執行力[10]。一些國家也將審查委員會標準或操作手冊法律化，提高了倫理審查的嚴格性和可操作性。同時，對倫理審查委員會的專家進行專業培訓，提高科研人員的倫理意識，也對國外倫理審查制度作用的發揮產生了積極的輔助作用。例如，美國的耶魯大學為研究人員以及受試者開設了教育課程，學習內容詳細且具有可操作性[10]。倫理審查制度法治化和對臨床研究倫理審查意識的重視是國外發達國家倫理審查領域的普遍性特點。法治化程度較高是發達國家倫理審查制度的重要特征之一。無論是倫理審查機構的設置、倫理審查標準，還是倫理審查委員會評估機制，以及對評估結果的考核，對違反倫理審查制度的機構進行警告、暫停或者取消審查資格等，都需要具有更高效力的法律來進行保障。

5 結論

倫理道德、法律和政治為臨床研究者提出了特殊的挑戰，倫理審查制度的責任在于保護人的基本倫理、道德情感、人類的多樣性以及社會的公平正義，避免科學狂人的出現。隨著科學的不斷發展及研究方法的創新，受試者和研究機構之間的關系日益復雜，社會的關注加深，倫理審查機制和臨床研究之間的關系將不斷變化和調整。