國內居家養老服務發展現狀研究

羅 琦，王安琪，范羅丹，陳 紅，余 華

(昆明醫科大學護理學院，云南 昆明 650500)

聯合國于1991年通過《聯合國老年人原則》，強調“老年人應盡可能長期在家居住”并“應按照每個社會的文化價值體系，享有家庭和社區的照顧和保護”[1]。1999年，我國正式進入老齡化社會，是典型的“未富先老”國家[2]。隨著經濟發展和老齡化進程加快，家庭養老功能弱化，養老觀念逐漸轉變，居家養老將成為未來的主流養老模式[3]。居家養老是指以家庭為核心，以社區為依托，以專業化服務為依靠，為居住在家的老人提供生活照料、醫療護理、精神慰藉和解決日常生活困難的社會化養老服務[4]。本文簡要回顧國內居家養老政策的發展歷程和北京、上海、浙江省居家養老服務的發展成果，歸納了我國居家養老服務發展的特點，以期為居家養老事業的發展提供參考。

1 國內居家養老服務政策發展

1996年頒布的《中華人民共和國老年人權益保障法》，是我國歷史上第一部老年人權益保護的法律。該法律指出家庭承擔主要的養老責任，對社會養老責任、服務內容和實施并沒有作出明確的要求。2000年以后，隨著經濟發展、家庭養老功能的弱化，養老責任逐漸由家庭擴展至社會。2000年8月，《中共中央國務院關于加強老齡工作的決定》正式提出“建立以家庭養老為基礎、社區服務為依托、社會養老為補充的養老機制”。強調居家養老責任應由個人、家庭、社會、政府共同承擔，是我國養老服務發展的重要轉折點。自2000年起，北京、上海、寧波、大連等地開始居家養老服務的探索[5]。2006年，全國老齡工作委員會發布《中國老齡事業發展“十一五”規劃》，提出 “堅持國家、社會、家庭和個人相結合，大力發展為老服務體系，走中國特色的為老服務之路”的發展原則，并沒有對居家養老服務的發展作出具體規劃。

2008年，全國老齡工作委員會等部門聯合下發《全面推進居家養老服務工作的意見》，是我國首個針對居家養老服務出臺的政策。該意見為居家養老發展作出宏觀規劃，指出居家養老服務發展的8個主要保障措施：制定發展規劃、加大政府投入力度、落實優惠政策、建立服務網絡、加強服務隊伍建設、培育服務組織、建立服務管理體制、加強政府領導[6]。2008年以后，在政府主導、社會各方力量參與下，我國居家養老發展進入快速發展時期，社會保障制度體系的發展重點由社會救助、保險制度轉向社會福利制度[7]，社會福利由補缺型逐漸向普適型轉變，服務對象由孤寡、“三無”“五保”、高齡、失能老人，擴展到所有老年人。

為培育養老護理人員、規范養老服務行業，2009年民政部發布《養老護理員國家職業標準》，對養老護理員進行分級，并規定各級人員的工作內容、技能及知識要求，是我國首個針對養老護理員發布的職業標準[8]。2011年《社會養老服務體系建設規劃(2011-2015)》出臺，是建國以來國家第一次將社會養老服務體系建設納入專項規劃范圍。該規劃指出我國社會化養老服務體系主要由居家養老、社區養老和機構養老三部分組成，并對各部分的功能定位進行了明確的闡述[9]：全面開放養老服務市場，放寬準入條件，為民辦非營利養老機構給予土地供應、稅費優惠、財政補貼、社會保險等扶持政策。2012年新修訂實施的《中華人民共和國老年人權益保障法》將社會化養老服務納入其中，為居家養老服務工作奠定法制基礎。

為規范養老服務行業，保障老年人切身利益，2014年，民政部聯合多部門發布《關于加強養老服務標準化工作的指導意見》，首次將養老服務標準化工作提上日程。目前，民政部聯合多部門已發布的養老服務標準、規范有10余項。2017年，國務院印發《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》，進一步將養老服務體系定位為“以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合”。此規劃提出要建立支持家庭養老、社區互助養老、居室環境改造等政策體系，推行政府購買服務，大力推動專業化居家養老社區養老機構的發展，并適時提出“互聯網+”養老、基層老年協會建設等工程[10]。

經歷了10年的快速發展，我國居家養老政策和服務格局基本形成，標準化、規范化工作逐漸完善。養老責任不再由家庭單方面承擔，社會養老的觀念逐漸深入人心，逐漸形成家庭、政府和社會共同面對養老問題的格局。從政策內容看，政府對居家養老事業的發展有了更全面的認識和更清晰的思路，發展目標更具體，政策內容的科學性、可操作性不斷提高，我國居家養老正向體系化發展。

2 北京市、上海市、浙江省居家養老服務發展狀況

2.1 北京市居家養老服務發展狀況

2.1.1 政策發展

2000年開始，北京市部分區縣開始居家養老試點工作。2009年，北京市民政局發布的《關于加快養老服務機構發展的意見》中，提出“9064”養老新模式。同年11月，北京市開始實施《北京市市民居家養老(助殘)服務(“九養”)辦法》，為老年人發放居家養老服務券，豐富養老餐桌形式，加大規范建設試點扶持力度，初步建成養老精神關懷服務體系，開展家庭無障礙設施改造[11]。2015年，北京市開始實行的《北京市居家養老服務條例》，2016年發布的《支持居家養老服務發展十條政策》，從“養、保、住、補、醫、用、藥、餐、享、救”10個方面，為老年人提供居家養老服務優惠[12]。

2.1.2 服務模式

北京市積極探索新型養老服務模式，開展“中央廚房+社區配送+老人家庭”助餐服務，“一個平臺、上下聯動”的老年人便捷醫療服務，“北京通-養老助殘卡數據管理平臺”等居家養老服務項目[13]。近年來，京津冀三地在養老服務協同發展方面取得了一定成效。利用京津冀地區交通便利等優勢，加強資源共享，推動三地醫療資源對接和共享，加強三地之間的緊密合作，建立并推廣醫養結合型養老服務模式[14]。2018年11月，北京市民政局提出，到2020年至少建成1000家社區養老服務驛站，采取“主體服務區+加盟服務點”的建設模式[15]。同時，北京市大力開展醫養結合養老服務模式，建立便捷的居家養老助醫服務信息平臺，不僅解決了居家老人看病難的問題，實現上門看診治療、網上病歷管理、社區驛站便民醫療服務等功能，同時為居家老人及家屬搭建健康信息平臺，提高老年人自護和家庭護理能力[16]。

2.1.3 發展成效

截至2017年底，北京市已建成運營居家養老驛站259個，目前已基本實現機構、社區、居家三者融合發展[13]；基本建成養老服務標準化體系，現已發布養老服務地方標準8項，涉及養老服務機構的服務質量、服務對象健康評估、健康檔案、院內感染控制等方面[17]。

2.2 上海市居家養老服務發展狀況

2.2.1 政策發展

上海市1979年進入老齡化城市，是國內首個進入老齡化的城市；2000年，上海市居家養老建設正式拉開序幕[18]。2007年上海市頒布《上海民政事業發展十一五規劃》，提出 “9073”養老模式。2005年，上海市出臺《上海養老服務需求評估標準》；2009年，上海市制定《社區居家養老服務規范》，對居家養老服務內容和人員、質量管理等方面進行規定，服務內容分為日常生活照料、醫療護理保健服務、社會幫助與精神慰藉服務三類。上海市居家養老服務工作采用“申請——評估——審核——提供服務”的流程，應用《上海市養老服務需求評估表》評估老年人的照護需求和基本情況，以此為依據提供服務補貼[19]。為解決居家養老服務供需信息不對稱問題，2018年5月，上海推出“養老顧問”[20]，為居家老人提供咨詢服務。

2.2.2 服務模式

上海市大力推廣社區助餐服務和老年人精神文化建設，截至2013年底，已完成區域性“上海老年大學分校”的建設，實現老年人在校和遠程繼續教育[21]。此外，上海市積極探索新型養老服務，開展“家庭病床”服務，創建“老年宜居社區”，開展“老伙伴”老年人結對關愛服務項目，為長期照顧者提供“喘息服務”，建立“網上敬老院”，并在一些社區衛生服務中心開展“舒緩療護”試點工作[21]。上海市推出的“養老顧問”服務，為大部分老人匹配“居家養老服務”“老伙伴計劃”“助餐服務”及“長護險”等服務，半年服務萬人次[20]。近年來，上海市開展“長者照護之家”短期住養服務，為照護者提供“喘息服務”，學習國外探索“長期護理保險”制度；在養老資源整合方面，上海市試點建設集長者照護之家、日間照料中心、助餐點、衛生站等為一體的綜合“為老服務中心”，打造“15分鐘服務圈”，覆蓋社區內所有老人。

2.2.3 發展成效

2000年，上海市民政局分別在黃浦、靜安、嘉定等6個區的12個街道開展居家養老試點工作[18]。到2013年底，上海市共建成社區助餐服務點533個[21]，基本建成了“9073”的養老服務格局[22]。截至2017年底，上海市已建有703家養老機構、127家社區長者照護之家、560家老年人日間服務中心、334家社區居家服務組織等[20]。

2.3 浙江省居家養老發展狀況

2.3.1 政策發展

浙江省居家養老發展位于國內前列。2004年，浙江省內各地特別是大中城市實施了“3587 工程”，開展了居家養老“生活照料網絡”建設；2006年4月，浙江省出臺了《關于促進養老服務業發展的意見》，中心城區探索居家養老服務工作初見成效。2011年11月，浙江省出臺《居家養老服務與管理規范》地方標準。2013年，杭州市率先引入智慧居家養老，經過2年實踐，建成“互聯網+”養老信息平臺，“1張卡+1個服務管理平臺+2個移動平臺APP+N種健康監測”的智慧居家養老系統[23]。2018年浙江省出臺《示范型居家養老服務中心基本規范(試行)》，明確六大服務功能及服務對象、服務內容、服務要求和收費方式。

2.3.2 服務模式

浙江省居家養老服務主要有“政府包護型”“社會服務型”“鄰里互助性”“志愿參與型”“非營利組織運作型”幾種典型服務模式[24]。浙江省把打造居家養老服務網絡，提高社會力量參與度作為居家養老服務的發展途徑，以政府為主導，采用服務購買、外包、政策扶持等多種形式，將社區衛生服務中心、心理咨詢協會、老年文體協會等社會組織，以及家政、中介、餐飲等營利性機構納入居家養老服務中，打造多層次，覆蓋廣的服務網絡。2010年，在全省推廣杭州市、舟山市等地經驗，著力構建20分鐘居家養老服務圈；杭州、寧波等地開展居家養老服務機構資格評估，明確服務規章、流程和人員工作職責，并制定獎懲措施[25]。2013年浙江省開始農村居家養老服務網絡的建設，秉承因地制宜的原則，以現有農村社區服務中心為基礎，開展居家養老服務和“銀齡互助”活動，打造20分鐘養老服務圈[26]。

2.3.3 發展成效

到2014年底，浙江省基本建成“9643”的養老服務格局，全省已建成城鄉社區居家養老服務照料中心13,140個，有居家養老服務站16,400家，社區活動中心(室)23,900個，基本覆蓋城市社區和75%以上農村社區[27]。截至目前，全省共建成兼具日間照料與全托服務功能的示范型居家養老中心2.36萬個。自2018年以來，浙江省大力開展老年食堂、中心食堂的建設，依托敬老院、養老機構配送餐，鄰里助餐點，互聯網+助餐等六種配送餐服務，截至2018年底，已覆蓋全省52.6%的社區[15]。

從三地發展成效來看，既有相似之處，又各具特色。居家養老服務試點的項目大多從生活照料開始，且以助餐服務為起點探索服務模式。服務的提供方式以上門服務、社區服務中心(驛站)服務和老年人日間照料中心服務等形式為主；服務內容基本分為生活照料、醫療救助、心理慰藉、社會幫助等類型。近年來，老年人整體照護和服務規范化建設成為居家養老服務的發展重點。北京市具有較健全的標準化服務體系，居家養老的發展凸顯醫養結合的特點，利用互聯網，構建養老助醫服務平臺，解決居家老人看病不便的問題；上海市則注重老年人個性化照護，探索互助養老、社區安寧療護、照護者“喘息服務”等新型養老服務模式；浙江省重點打造智慧居家養老服務網絡和養老服務圈，為老年人提供方便、快捷的居家養老服務。

3 我國居家養老服務發展特點

3.1 由政府主導，家庭、社會力量共同參與

發達國家中，英國和日本的居家養老服務是采用由政府主導、社會力量參與的發展模式。在我國，無論是中央還是地方政府，在居家養老服務的政策制定、資金支持、市場培育和監督管理等方面都發揮著主導作用。目前，我國居家養老服務發展還處于基礎階段，需由政府科學決策，對空間布局、設施建設、土地供應、重大項目、資金投入等進行合理規劃。政府主導并非政府包辦，居家養老的發展方向由政府指引，而在具體服務開展、服務模式選擇、管理運營方式等方面不作具體、統一的規定。這種由政府主導，家庭、社會力量共同參與的養老服務建設模式，既有利于政策的落實，維護市場穩定運行，又有利于多樣化居家養老服務模式的探索和實踐，有助于培育居家養老服務社會組織，緩解家庭養老壓力，營造尊老愛老的社會風氣。

3.2 服務模式探索過程體現“自下而上”的特點

近年來，民政部提出開展公辦養老機構改革、養老服務標準化等地方試點工作。從時間上看，北京、上海、浙江、廣州等發達省市居家養老的起步和試點工作早于中央居家養老服務政策的發布時間；從政策內容看，近年來中央居家養老政策融合了各地方居家養老服務探索的經驗和成果。基于目前養老資源緊張的現狀，這種自下而上、先試點后政策的發展方式，既有利于各地區居家養老服務因地制宜發展、創新服務模式，又能提高養老資源和資金的使用率，在短時間內獲得較豐富發展成果和經驗，為服務模式的推廣提供理論和現實范本，同時為政府決策提供參考，避免政策偏頗。

3.3 服務軟件建設的重要性日益提升

我國居家養老發展初期，政府資金投入重點在養老機構、老年活動場所等設施的建設以及環境適老化改造。近年來，養老服務軟件建設滯后的問題日益凸顯，政策重點開始轉向服務建設，國家發布一系列養老服務要求、安全管理、服務質量評定等服務類標準，為國內居家養老服務提供了良好的政策環境。居家養老服務內容、模式的創新，服務管理科學性的提升，服務人才培養、社會組織培育，服務網絡的建設等方面，成為各地居家養老服務的發展重點。為擴大服務的惠及面，各地相繼出臺政府購買服務、照護保險、服務補貼等福利政策。這些措施將有助于發揮硬件設施的作用，提高養老資源利用率和服務質量。

3.4 由單純的服務提供向服務體系發展

國內居家養老服務呈現出“單一服務、多元化服務、整體化服務、服務體系”的發展趨勢。國內最早的居家養老服務以生活照料、家政服務等簡單服務為主。2000年以后，服務內容多元化，各地逐漸推出醫療康復、精神慰藉、法律咨詢、應急救助等服務。2008年以后，居家養老服務開始向整體化邁進，服務理念由維持基本生活向提高生活質量轉變，各地開始建設居家養老服務網絡，試點照護者“喘息服務”“時間銀行”“養老社區”等新型養老服務模式，推行個性化、整體化的照護。為實現居家養老服務的良性循環，近年來，居家養老服務的發展不再局限于服務的供給，開始向社會福利制度、服務標準化建設、服務監督管理、人才培養等方向發展，逐漸形成服務體系。同時，居家養老服務體系與社會保障體系、老年人消費市場、老齡事業法規等養老服務相關領域聯系越來越緊密。

4 小結

我國居家養老從無到有，經歷了近20年的發展，服務格局已初步形成。目前，我國居家養老服務還存在政策、資源配置不均衡，農村及西部地區發展滯后，專業服務人才稀缺，社區養老資源不足，政府職能不明確等諸多問題[28]；居家養老服務政策整合力度不夠，定性描述居多，沒有做具體的量化要求，操作性有待提高。但從發展趨勢可以看出，政府對居家養老服務的重視程度和投資力度逐漸加大，我國居家養老服務正向智慧化、多元化、系統化、標準化方向邁進，社區養老功能逐漸強大，將為老年人及其家庭提供更加便利、高質量、個性化的居家養老服務。