前交叉韌帶保留殘端重建術治療前交叉韌帶損傷的研究

李磊，吳昊

(恩施自治州中心醫院，武漢大學恩施臨床學院關節外科診療中心，湖北 武漢 445000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝關節內重要的穩定結構與本體感覺器官，若發生損傷可導致膝關節不穩，本體感覺下降，影響關節軟骨與半月板等結構，因此，如何有效恢復膝關節穩定性與本體感覺成為臨床研究的熱點[1-2]。關節鏡下ACL重建是治療前交叉韌帶損傷的首選方法，而臨床發現有較大比例患者韌帶股骨端或脛骨止點存在較為豐富的殘端，關于其保留與否目前仍存在一定爭議。本研究選取80例前交叉韌帶損傷患者，對比探討關節鏡下前交叉韌帶保留殘端重建術的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年1月我院收治的80例前交叉韌帶損傷患者，應用簡單隨機化分組方法將符合標準患者按照1︰1分配，依據就診順序排序1～80，每位患者賦予1位隨機數，而后將隨機數依據大小依次排序，隨機數序號為1～40號者為觀察組，41～80號者為對照組，兩組年齡、性別、受傷至就診時間、Rolimeter檢查雙膝關節前向松弛度差值、身體質量指數(body mass index，BMI)、患病側、飲酒史、吸煙史、前抽屜試驗陽性、Lachman試驗陽性、合并損傷、受傷原因、合并疾病等資料均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經我院倫理委員會審核批準。

表1 兩組臨床資料對比

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：a)均根據臨床癥狀、受傷史、關節鏡、MRI等檢查明確診斷；b)單側ACL損傷；c)自愿簽署知情同意書；d)關節鏡下證實存在ACL殘端，可牽至ACL股骨附著點，殘端直徑>原韌帶直徑的1/2；e)既往無膝關節手術史。排除標準：a)合并膝關節其他韌帶損傷；b)隨訪及鍛煉依從性較差；c)妊娠期、哺乳期；d)合并膝關節炎性疾病者；e)伴有自身免疫疾病；f)受傷前合并下肢功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 觀察組實施關節鏡下前交叉韌帶保留殘端重建術 a)關節鏡檢查：連續硬膜外麻醉，取平臥位，經患側膝關節前外側面穿刺置入關節鏡，探查關節內結構，了解ACL損傷情況，經前內側入路置入手術器械，關節鏡下先處理損傷的半月板、周圍滑膜組織。b)自體肌腱備取：沿皮紋方向經同側脛骨結節內下10 mm左右鵝足位置，斜行做長度約3 cm切口，鈍性分離切斷脛骨側半腱肌、股薄肌肌腱止點，膝關節屈曲90°，牽引拉緊肌腱，輔以取腱器盡量全長切取自體肌腱半腱肌、股薄肌肌腱，肌腱殘留組織由助手協助清除，留牽引線，編織縫合肌腱兩端，對折后實施15 min左右預牽引，測定其直徑確定制作脛骨、股骨隧道時空心鉆的直徑大小，覆蓋濕紗布備用(見圖1)。c)殘端組織處理：顯露股骨、脛骨附著點，不清除ACL殘端或盡量少清除股骨、脛骨起止點的殘端組織(見圖2)。d)脛骨隧道制作：進針點選取脛骨殘端位置中心，放置脛骨導向器，自脛骨結節內上側將克氏針斜向鉆穿脛骨髁間達關節腔內(見圖3)，明確所選進針點為理想隧道內口，將預編織好半腱肌和股薄肌肌腱直徑相應大小空心鉆套在克氏針上鉆孔，完成脛骨隧道制作(見圖4)。e)股骨隧道制作：經位于髁間窩后緣軟骨面前方約5 mm的前內側束，相當于1：00(左膝)或11：00(右膝)方向，位于髁間窩后緣軟骨面前方約8 mm的后外側束，相當于10：30(右膝)或2：30(左膝)部位做隧道內口，定位點應用離子刀標記好，膝關節屈曲120°，經內側切口將股骨導向器(帶導針)插入膝關節腔，股骨定位點與導向器尖端緊貼鉆孔，導針穿出股骨外側髁上皮質至體外時對長度實施調整，參照導針刻度線讀取隧道上方所需預留厚度，為保證足夠強度，通常股骨外髁皮質厚度需>5 mm，帶袢鋼板牽引繩長度通常介于15～25 mm，制作與編織好的肌腱相應直徑大小的股骨隧道(見圖5)。f)韌帶重建：輔以股骨端導針，經脛骨、股骨隧道導出高強度牽引線至大、小腿體外預留備用，連接帶袢鋼板自帶牽引繩與脛骨端高強度牽引線，將預編織韌帶引入關節腔串貫于殘端，拉入股骨隧道，保持原ACL殘端與移植肌腱纏裹于一起。當帶袢鋼板被牽拉至股骨外側髁皮質后會自然翻轉，并伴有落空感，脛骨隧道韌帶回拉，橫跨帶袢鋼板形成懸吊固定，拉緊重建韌帶脛骨端牽引線，膝關節進行20次被動活動，明確固定效果良好，膝關節屈曲至60°，脛骨端牽引線拉緊，以可吸收擠壓螺釘(直徑為大于脛骨隧道直徑1 mm)固定重建韌帶，注意螺釘尖端未進入關節腔內(見圖6)。g)效果檢驗：關節鏡下再次仔細觀察髁間窩與重建肌腱被動活動時是否存在撞擊與卡壓、重建韌帶張力、形態、位置，明確前抽屜試驗、Lachman試驗轉為陰性，關節腔內碎屑吸取干凈，術野以無菌生理鹽水沖洗。術中若殘端較長，以可吸收線自近股骨隧道內口將移植物與殘端縫合1針后再實施固定。h)術后處理：全長彈力繃帶包扎2 d，期間可進行踝關節主動屈伸運動、股四頭肌等長收縮練習，第2天開始穿戴支具托，可實施直腿抬高訓練，7 d后不負重扶拐行走，14 d后部分負重扶拐行走，1個月后每周調整增加可調式支具托屈曲角度10°直至正常，待第2個月屈伸運動基本達正常后可完全負重行走，3個月后去支具托。囑患者術后1年內避免劇烈運動，功能鍛煉過程中若出現腫脹可用冰敷。

圖1 自體肌腱大體照 圖2 關節鏡下示保留殘端重建韌帶 圖3 關節鏡下示清除殘端重建脛骨隧道

圖4 關節鏡下示保留殘端制作脛骨隧道 圖5 關節鏡下示制作股骨隧道 圖6 關節鏡下示韌帶重建

1.3.2 對照組實施傳統標準前交叉韌帶重建術 a)關節鏡檢查：同觀察組。b)自體肌腱備取：同觀察組。c)殘端組織處理：完全刨削ACL在脛骨、股骨起止點殘端組織。d)脛骨隧道制作：同觀察組。e)股骨隧道制作：同觀察組。f)韌帶重建：輔以股骨端導針，經脛骨、股骨隧道導出高強度牽引線至大小腿體備用，連接帶袢鋼板自帶牽引繩與脛骨端高強度牽引線，經脛骨隧道、關節腔將移植復合體直接導入股骨隧道，牽拉肌腱做20次膝關節屈伸活動，由內向外以可吸收界面螺釘固定股骨側，屈膝20°，脛骨側牽引線拉緊，向后方推壓脛骨平臺，由外向內以可吸收界面螺釘固定脛骨隧道內移植肌腱。g)效果檢驗：同觀察組。h)術后處理：同觀察組。

1.4 觀察指標 a)比較兩組術前、術后3個月、術后6個月、術后1年膝關節功能：分別以Lysholm膝關節評分[3]、國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分[4]進行評估。前者包含疼痛、閉鎖感、不安定度、腫脹度、樓梯攀爬、跛行、蹲姿、使用支撐物8個項目，分值范圍為0～100分，<65分為差，65～84分為尚可，85～94分為良好，>94分為優秀；后者包含“在過去的4周里，或從您受傷開始，疼痛的頻率有多少”、“如果沒有顯著的膝關節的腫脹，下列哪項最能反應您最好的活動水平”、“膝關節的問題對您的日常生活有影響嗎”等共10個問題，滿分100分，分值與膝關節功能成正比。b)比較兩組術前、術后3個月、術后6個月、術后1年患側膝關節被動角度再生試驗結果：采用被動角度重復試驗，引導患者坐于Biodex測試儀上，協助其佩戴耳塞、眼罩，膝關節保持旋轉中立位。先將患者膝關節置于屈膝90°位，輔以Biodex，以5°/s角速度逐漸實施被動伸直，于屈膝15°位停止。重復操作使患者熟悉該設定角度，再進行正式測量。患者一只手放置于停止按鈕上，恢復膝關節屈膝90°位，輔以Biodex，囑患者在自身認為到達屈膝15°時按下停止按鈕，此時屈膝角度記為測試角度，計算測試角度與設定角度的差值，重復進行3次，取平均值作為最終結果[5]。c)比較兩組術前、術后3個月、術后6個月、術后1年患側膝關節被動活動覺察閥值：以ISOMED200等速測試儀進行測定，重復測量3次取平均值作為最終結果。d)比較兩組二次關節鏡探查率及所探查患者滑膜覆蓋情況：二次關節鏡探查指證有MRI顯示半月板未愈合、內固定物取出，伴有膝關節彈響、伸膝受限等不適；滑膜覆蓋于二次關節鏡探查時觀察記錄，分為覆蓋<25%、26%～50%、51%～75%、76%～100%，其中76%～100%視為移植物滑膜覆蓋良好。

2 結 果

2.1 膝關節功能 觀察組術后3個月、術后6個月Lysholm評分、IKDC評分高于對照組(P<0.05)；觀察組術前、術后1年Lysholm評分、IKDC評分與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05，見表2～3)。

表2 兩組膝關節Lysholm評分比較分)

表3 兩組膝關節IKDC評分比較分)

2.2 被動角度再生試驗結果 觀察組術后3個月、術后6個月患側膝關節被動角度再生試驗結果低于對照組(P<0.05)；觀察組術前、術后1年患側膝關節被動角度再生試驗結果與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組患側膝關節被動角度再生試驗結果比較

2.3 被動活動覺察閥值 觀察組術后3個月、術后6個月患側膝關節被動活動覺察閥值低于對照組(P<0.05)；觀察組術前、術后1年患側膝關節被動活動覺察閥值與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05，見表5)。

表5 兩組患側膝關節被動活動覺察閥值比較

2.4 二次關節鏡探查率及所探查患者滑膜覆蓋情況 觀察組二次關節鏡探查率20.00%與對照組25.00%相比差異無統計學意義(P>0.05)；兩組所探查患者滑膜覆蓋分布情況比較差異無統計學意義(P>0.05，見表6)。

表6 兩組二次關節鏡探查率及所探查患者滑膜覆蓋情況比較[例(%)]

3 討 論

傳統ACL重建術常完全清除韌帶殘端組織。以往多數人認為，韌帶殘端清除后可提供正確的股骨脛骨隧道定位，避免髁間窩組織過多，預防由撞擊等導致的膝關節活動度受限[6-7]。但隨著對ACL認識的加深，人們發現殘端纖維能產生膠原，其中含有位于ACL脛骨止點滑膜下層的眾多本體感覺感受器[8-12]。國外學者指出，約50%以上ACL損傷遺留有韌帶殘端，且含有的本體感受器可影響周圍肌肉的神經反射，因此推測完全切除損傷的ACL殘端，可影響膝關節本體感覺的恢復及膝關節的平穩性[13-14]。而組織學研究證實，ACL韌帶兩端具有豐富的血供，若保留殘端纖維與剩余束，從理論上講能為移植物提供較佳的過渡平臺[15-16]。國內學者張德新等[17]報道，以關節鏡下自體腘繩肌腱保留殘端解剖重建前交叉韌帶，并進行了12～25個月隨訪發現，末次隨訪前抽屜試驗及Lachman試驗均為陰性，關節活動度110°～120°。動物學試驗表明，保留殘端重建ACL能夠降低術后骨道擴大的發生率和擴大程度[18]。國外學者研究發現，關節鏡下前交叉韌帶保留殘端重建術可促進移植肌腱血管化，有利于神經感受器長入及膝關節功能的恢復[19-21]。本研究結果顯示，觀察組在術后3個月、術后6個月Lysholm評分、IKDC評分高于對照組(P<0.05)，與理論及胡喜春等[22]研究相符，提示關節鏡下前交叉韌帶保留殘端重建術治療前交叉韌帶損傷能改善患者膝關節功能。分析原因發現，保留殘端能減少或避免關節液深入骨隧道，預防骨隧道擴大，促進腱骨愈合；且保留殘端減少了組織的切除操作，對關節腔影響較小，術后關節積液較少，有助于恢復，同時殘余肌腱套袖樣包裹移植肌腱，能增加膝關節穩定性，故對改善膝關節有益。

目前ACL纖維中存在細小本體感受器已被證實，但關于保留殘留對本體感受器的影響尚存在爭議[23-27]。國外學者[28]對比發現，保留殘端重建ACL的患者膝關節本體感覺水平與未保留殘端進行韌帶重建的患者相比，差異無統計學意義。而動物學實驗表明，保留殘端重建ACL能通過調控相關基因表達促進神經的修復[29]。且一項Meta分析顯示[30]，與不保留殘端相比，重建前交叉韌帶保留殘端有益于膝關節本體感覺的恢復。本研究在以上研究基礎上發現，觀察組術后3個月、術后6個月患側膝關節被動角度再生試驗結果、被動活動覺察閥值均低于對照組(P<0.05)，與以上動物學實驗及Meta分析相符，提示關節鏡下前交叉韌帶保留殘端重建術治療前交叉韌帶損傷能改善患者本體感覺。此外，良好的滑膜覆蓋有益于ACL移植物血運的重建[31-32]。本研究兩組分別有8例、10例患者進行二次關節鏡探查，二次關節鏡探查率及所探查患者滑膜覆蓋分布情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示兩種術式對移植物滑膜覆蓋的影響相似。本研究不足之處在于僅對部分患者實施二次關節鏡探查，術后移植物滑膜覆蓋結果可能存在偏倚，有待后續擴大樣本量進行完善、驗證。另值得注意的是，保留殘端影響股骨隧道定位點的觀察，對操作醫師技術要求較高，而兩組術后1年Lysholm評分、IKDC評分、患側膝關節被動角度再生試驗結果、被動活動覺察閥值相似，提示兩種方法長期效果相似，因此臨床應用時應根據實際情況選擇合適重建方法，讓患者受益最大化。

綜上所述，關節鏡下前交叉韌帶保留殘端重建術治療前交叉韌帶損傷，可促進腱骨愈合，且殘余肌腱套袖樣包裹移植肌腱能增加膝關節穩定性，在術后早期改善患者膝關節功能與本體感覺，具有一定應用價值。