全膝關節置換術治療膝關節僵硬的療效分析

肖世卓，鄭秋，李宇，曾亞蘭，王立志，楊洪彬

(西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科，四川 瀘州 646000)

臨床上常把膝關節活動度小于50°定義為膝關節僵硬。人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關節炎公認的最佳治療方法，特別是對僵硬膝的治療得到廣泛認同[1-3]。Shi等[4]認為術前膝關節活動度對關節置換術后膝關節活動范圍有顯著影響，尤其對于膝關節僵硬而言，使關節置換手術技巧及術后康復難度增加。為了進一步比較和分析膝關節僵硬患者術后臨床療效，本文回顧性分析了2012年5月至2017年4月在本院行人工TKA治療的19例(23膝)僵硬膝關節的隨訪結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共19例(23膝)終末期膝關節炎患者，其中男7例，女12例；年齡48～79歲，平均(63.63±7.75)歲。

4例患者雙側均為僵硬膝，在隨訪時間內分2次行雙膝TKA治療，間隔時間6～12個月。高血壓患者11例，糖尿病患者9例，4例患者同時合并兩種疾病，3例無糖尿病、高血壓病史。以上所有病例均為同一手術醫師主刀完成。

1.2 手術方法 所有手術均為同組醫師合作完成，均使用骨水泥固定假體。所有患者均上止血帶，麻醉后平臥位。盡量屈膝，取膝前正中切口，稍偏內側，從髕骨上分延長到脛骨結節。逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜。膝關節僵硬患者的深筋膜增厚黏連，張力增強。用手指感受筋膜張力，沿切口切開分離直到感覺放松，有時可適當延長手術切口。沿股四頭肌肌腱內側、髕骨內側支持帶及髕韌帶內側切開，達脛骨結節處，暴露關節腔。將髕腱適當剝離，用巾鉗夾持固定髕骨，向外側翻轉髕骨，剔除髕骨骨贅并打磨髕骨，電刀去神經化處理。清理髕上囊及股骨兩側增生滑膜，剔除股骨內外髁骨贅，松解周圍攣縮組織。保持髕骨外翻，外旋脛骨并屈膝>90°，使脛骨向前半脫位。在屈膝過程中根據屈膝阻力部分切除髕骨外側支持帶或適當剝離脛骨近端骨膜，有2例患者采用常規方法仍不能使脛骨半脫位，我們采用了股四頭肌斜切方法成功脫位。切除部分髕下脂肪墊及內側半月板。用髓外定位法脛骨截骨，髓內定位法股骨截骨。適當松解內外側副韌帶和后方關節囊組織，用試模測試內、外側張力平衡是否一致，伸膝及屈膝間隙是否一致，遠端及后側面是否穩定，測量左下肢力線并完全糾正后運用“四合一”模具進一步完成股骨截骨。清理股骨內外髁、脛骨平臺、后方關節囊骨贅和游離體。放入試模再次測量后安裝骨水泥假體。沖洗、消毒、止血，所有手術均安置負壓引流管，關節腔周圍注射“雞尾酒”，縫合手術切口，術畢。

1.3 術后處理 術后留置引流管1～2 d，常規應用抗生素24 h預防感染。術后第1天開始股四頭肌、股二頭肌等長收縮及主動屈伸膝關節訓練，1周內主動屈膝<90°的患者采用持續被動運動(continuous passive motion，CPM)機協助鍛煉。無論膝關節能否完全伸直，均使用冷敷袋壓迫膝關節1周?；颊咔?90°、傷口恢復可、無其他并發癥的患者，一般術后1～2周出院回家繼續自主康復訓練。

1.4 觀察指標 采用美國膝關節協會評分(the American knee society score，AKS)系統和關節活動度(range of motion，ROM)分別對術前、術后半年及術后2年的膝關節功能進行評價。由臨床醫師結合臨床查體及X線片測量膝ROM及穩定性。在醫師指導下讓患者按AKS評分表對膝關節疼痛及運動功能進行評分。

2 結 果

所有膝關節在術后半年及術后2年各隨訪1次，19例(23膝)關節僵硬患者均獲隨訪。有2例(2膝)術后2年隨訪時膝關節再次僵硬，關節ROM分別為35°與45°(術前為15°、25°)，但患者AKS膝關節疼痛評分均為45分。其余病例未發現嚴重并發癥?；颊呦リP節ROM術后半年較術前平均提升61.87°，術后2年較術前平均提升53.83°，差異有統計學意義(P<0.05)。術后半年至術后2年平均關節活動范圍減小約8.04°，差異有統計學意義(P<0.05)。AKS評分術后半年平均提高了41.26分，差異有統計學意義(P<0.05)；術后2年平均提高37.39分，差異有統計學意義(P<0.05)；術后半年與術后2年相比差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 僵硬膝關節置換術后臨床療效比較

典型病例為一60歲女性患者，因雙膝疼痛伴活動受限20余年入院，入院時雙膝關節明顯畸形；右膝ROM約40°，AKS約42分；左膝ROM約45°，AKS約47分；雙膝壓髕試驗、磨髕試驗陽性。行右側全膝關節置換術治療，術后予止痛、冷敷、CPM機等處理。術后2周時右膝ROM約100°，提升約60°；AKS評分約82分，提升約40分。擬半年后再行左側全膝關節置換術治療。手術前后影像學資料見圖1～3。

a 術前

b 術后圖1 手術前后關節活動度對比大體照

圖2 術前X線片示關節周圍骨贅形成、關節間隙明顯變窄 圖3 術后2年X線片示假體形態位置可，無松動、下沉

3 討 論

根據關節受限程度膝關節僵硬可以表現為伸直型、屈曲型、伸屈型三種不同關節僵硬狀態。伸直型膝關節僵硬通常是由于股四頭肌攣縮、低位髕骨或關節周圍組織黏連引起。屈曲型膝關節僵硬是由于膝關節后方軟組織結構攣縮、脛骨平臺前方巨大骨贅阻擋、關節附近組織黏連引起[5]。膝關節僵硬多數需手術治療，手術治療主要包括TKA、關節鏡下松解術和針刀松解術[6]。何金國等[7]采用針刀封閉松解術治療30例黏連性膝關節僵硬患者，術后關節活動范圍均有45°以上增長。采用針刀松解關節周圍黏連組織，具有創傷小、疼痛輕、并發癥少、費用低等優勢。由于針刀松解術切口小，主要靠術者臨床經驗及手術技巧對黏連部位進行準確定位和松解，對手術醫師技術要求高。其主要適用于關節周圍軟組織攣縮黏連所致的膝關節僵硬，不能治療關節炎等骨性結構所致膝關節僵硬。秦國斌[8]報告在關節鏡輔助下對116例膝關節僵硬患者進行關節腔松解，取得確切臨床療效。關節鏡手術創傷較小、并發癥較少，但費用較高，且只能處理關節內攣縮黏連組織，有其局限性。TKA不僅能同時處理關節內、外組織攣縮黏連，也能對骨性結構引起的膝關節僵硬進行處理。

在常規關節置換手術中，為處理脛骨平臺，充分暴露膝關節，要求髕骨外翻或者向外橫向移位，然后屈膝>90°，使脛骨向前半脫位。如果股四頭肌、髕腱等伸膝裝置攣縮，術前膝關節ROM<60°，在顯露膝關節時很有可能使髕腱因張力過高而撕脫、撕裂[9]，因此，充分暴露膝關節是膝關節僵硬行TKA治療的關鍵。通常我們可以通過向近端延長股四頭肌切口、離斷釋放髕旁支持帶、外旋脛骨并剝離脛骨近端內側骨膜等常規方法來增強暴露。如果常規方法仍不能滿意暴露，如膝關節強直、TKA術后翻修及少部分關節僵硬病例，就必須考慮采用股四頭肌斜切、V-Y股四頭肌成形、股四頭肌翻轉、脛骨結節截骨術、股骨剝離術等方法擴展暴露[5]。由于僵硬膝的股四頭肌多有病理性的攣縮黏連或廢用性萎縮，使用股四頭肌斜切、V-Y股四頭肌成形術、股四頭肌翻轉等股四頭肌成形術容易損傷伸膝裝置，引起肌力下降、伸膝滯后。李強等[10]認為V-Y成形術與脛骨結節截骨術對伸膝裝置損傷較大，同時需要術后早期制動，術后關節容易再次僵硬。報道還指出，股四頭肌斜切術只部分離斷股直肌，創傷較小，可以常規早期屈伸膝關節訓練。股四頭肌斜切術后股四頭肌力量、康復過程與常規內側髕旁入路基本相同，被大多數學者采用[11]。Zhamilov等[12]在比較股四頭肌斜切與V-Y股四頭肌成形術治療僵硬膝關節的臨床療效的研究報告中指出，股四頭肌斜切組術后第1天即開始關節活動度與負重訓練，而V-Y組術后4周才開始。有報道分析V-Y股四頭肌成形術保留了外側膝狀動脈，當進行內側關節切開術時，該動脈為髕骨提供主要的血液供應[8]。脛骨結節截骨術通常在膝關節強直或全膝關節置換術后翻修的病例中較常使用，Eid等[13]在類風濕性關節炎膝關節僵硬病例初次全膝關節置換中采用脛骨結節截骨術取得滿意療效。脛骨結節截骨術可致脛骨骨折、截骨不愈合、神經血管并發癥、深部感染、脛骨結節松動脫落等嚴重并發癥，并可導致嚴重的發病率[14]。術前借助MRI可以評估患者股四頭肌萎縮程度及關節周圍軟組織黏連部位及程度，這有助于在術前初步評定是否需要在常規方法上擴展暴露。本研究中我們首先選擇盡量向股直肌遠端延長內側髕旁入路來擴大暴露，積極避免使用V-Y股四頭肌成形術、脛骨結節截骨術等技術，以減少術后伸膝滯后等并發癥。在屈膝困難時除了充分松解伸膝裝置外，還需結合術前膝關節X線片及MRI徹底檢查膝關節后方是否有較大游離體及骨贅形成，并同外側脛骨平臺、股骨外側髁骨贅一同清除。首次屈膝增加髕韌帶張力時，在髕骨近端緣施加持續向遠端的推力，可有效減少脛骨結節撕脫骨折的風險。完全松解伸膝裝置后仍不能屈膝滿意暴露的膝關節，可在股直肌肌腱處從遠端內側斜行約45°至近端外側離斷股直肌肌腱行進一步松解。在斷端兩側各留置1根不可吸收縫合線，并作標記及定位，以便最后縫合。我們認為，根據術中外翻髕骨后膝關節屈曲程度及髕韌帶張力，若常規方法增加暴露不夠，優先選擇股四頭肌斜切技術，若股四頭肌斜切技術失敗，可再轉用V-Y股四頭肌成形術、脛骨結節截骨術等。

盡快恢復膝關節最大屈膝是TKA術后恢復的主要目標之一。CPM被廣泛應用于TKA術后早期康復治療中，有利于恢復膝關節屈曲活動[15]。而Pope等[16]研究報告指出，CPM不僅在改善膝關節功能和活動范圍方面沒有顯著優勢，反而增加了膝關節術后疼痛和失血。Boese等[17]認為CPM在TKA術后關節失血、腫脹、疼痛等方面沒有任何益處。而康凱等[18]認為當膝關節活動度遠<90°時，CPM對其有促進作用；當關節活動度接近或超過90°時，單純的持續被動性訓練不能進一步提升ROM。盡管CPM對TKA患者術后的康復療效存在爭論，但對于僵硬膝患者，我們的觀點是如果患者術后1周時膝關節ROM仍<90°，在基于主動彎屈膝關節訓練的同時可使用CPM機協助。在我們隨訪的19例23膝中，有9例9膝術后1周ROM仍<80°，在使用CPM機協助訓練后ROM均達到90°以上。此外，控制術后疼痛是減輕患者心理焦慮及配合膝關節功能主動恢復訓練的關鍵。除藥物治療外，冷敷袋或連續冷流裝置被認為能有效減輕術后疼痛、關節腫脹，促進膝關節ROM的恢復[19-20]。本組中有2例偏遠地區患者，即使出院時給予了詳細的功能恢復訓練指導和及時門診隨訪等宣教，患者因術后疼痛和缺乏外在督促，出院早期即基本放棄關節活動度恢復訓練，又未能及時隨訪接受治療及指導，加之僵硬膝關節術前關節活動范圍小，術后半年隨訪時2例患者ROM較術后均有不同程度的縮小，關節穩定性可，X線片未見假體位置及形態異常，挽救性的康復治療效果欠佳，術后2年隨訪時膝關節均再次僵硬。

值得注意的是，本組患者AKS評分在術后半年與術后2年隨訪時差異并無統計學意義，而膝關節ROM術后半年與術后2年隨訪結果比較差異有統計學意義，這提示膝關節僵硬患者術后早期得到的運動功能在后期部分退化了。一方面，AKS評分系統包括膝評分和功能評分兩部分，能更精確的評價膝關節的整體功能與形態[21-22]。另一方面，膝關節ROM的丟失可能與年齡增長、疾病進展等正常生理病理過程及長期不恰當的運動方式和生活習慣有關。由于病例有限，僵硬膝患者術后更遠期是否隨時間延長有關節活動度的丟失還需要更多的臨床數據來支持。

綜上所述，TKA對伴有膝關節僵硬的關節炎有顯著療效，無論是對膝關節功能的改善還是對患者生活質量的提高都有巨大幫助。成熟的手術技巧與術后康復管理是僵硬膝TKA療效中的重要保障。