復雜距骨體骨折的個體化治療及療效分析

雷金來，莊巖，叢雨軒，張斌飛，張堃

(西安交通大學附屬紅會醫院創傷骨科環骨盆病區，陜西 西安 710054)

距骨體骨折是處理棘手且預后不佳的一種骨折類型，占距骨骨折的7%～38%[1-2]，術后并發癥及遠期致殘率均較高[3]。距骨體大部分覆蓋軟骨，被內外踝及脛骨遠端關節面所夾持，活動范圍相對較小，暴露較為困難，周圍軟組織覆蓋較少，血供脆弱，易發生距骨缺血性壞死。對于此類骨折應盡可能保護殘存血運、解剖復位、減少創傷性關節炎和距骨缺血壞死的發生。本文回顧分析我院2014年1月至2017年12月收治的11例復雜距骨體骨折患者的臨床資料，總結手術經驗及臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2017年12月手術治療距骨體骨折患者11例，其中男9例，女2例；年齡25～41歲，平均(29.6±5.9)歲。11例距骨體骨折患者根據Sneppen分型均為Ⅴ型。致傷原因：高處墜落傷7例，交通事故傷3例，重物砸傷1例。受傷距手術時間5～12 d，平均(6.9±1.7)d。

1.2 手術方法 麻醉及體位：采用全身麻醉+神經阻滯，患者取仰臥位，驅血后氣壓止血帶加壓。手術入路：手術切口的選擇主要根據距離骨折線的遠近以及是否能充分暴露為原則，骨折偏外側的我們采取外踝截骨入路，偏內側的采取內踝截骨入路，必要時采取內外踝聯合入路。骨折復位及內固定：直視下復位骨折，保證關節面解剖復位，關節面有塌陷可采取自體骨或同種異體骨植骨支撐。垂直骨折線方向采用多枚無頭加壓螺釘固定，埋頭于軟骨下。

1.3 術后處理 術后3 d踝關節主動功能鍛煉，48 h內拔除引流管，2周后拆線，定期門診復查，患肢負重時間根據骨折愈合情況決定。

1.4 療效評價標準 定期隨訪，了解骨折愈合情況及踝關節功能，記錄出現的并發癥。根據美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)制定的踝足功能評分系統[4]評定，其中90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。創傷性關節炎定義為X線片示脛距或距下關節間隙減小或有骨贅、軟骨下骨硬化、囊性變表現。缺血性壞死定義為X線片示距骨體部密度相對增高[5]。

2 結 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～48個月，平均為(32.4±8.1)個月。無傷口感染及皮膚壞死發生。骨折愈合時間12～24周，平均(18±3.5)周。AOFAS評分：優5例，良3例，可2例，差1例，優良率為72.7%。術后2例出現距骨缺血性壞死，行關節融合術。

典型病例為一19歲男性患者，高處墜落傷導致雙踝、左髖腫痛1 d入院，入院時雙踝關節高度腫脹、壓痛，左髖疼痛，活動受限，雙下肢末梢血運、感覺正常，診斷為右側距骨骨折、左側Pillon骨折、左股骨頸骨折。入院后給予消腫治療，入院第5天行右側距骨骨折、左側Pillon骨折、左股骨頸骨折切開復位內固定術，術后畸形疼痛消失，感覺運動正常。手術前后影像資料見圖1～7。

3 討 論

3.1 復雜距骨體骨折的定義 距骨體骨折根據常用的Sneppen分型[6]分為五種類型：Ⅰ型經關節軟骨骨折，Ⅱ型冠狀、矢狀面、水平面剪切骨折，Ⅲ型后結節骨折，Ⅳ型外側突骨折，Ⅴ型壓縮粉碎骨折。其中Ⅰ～Ⅳ骨折線相對簡單，關節面無塌陷及粉碎，而Ⅴ型往往伴有多條縱橫交錯的骨折線，經常合并關節面的塌陷，顯露和復位均較為困難，故在本文將Ⅴ型的距骨體骨折定義為復雜距骨體骨折。

3.2 距骨體骨折手術入路的選擇 任何一種手術入路以創傷最小、暴露最好為原則，所以對于距骨體骨折，應該根據骨折類型采取個體化選擇，主要骨折塊位于外側就選擇外側入路，反之就選擇內側入路，必要時還需要內外側聯合入路。距骨的血供主要分布于踝關節的后內側，前外側和后外側主要由跗骨管動脈和跗骨竇動脈供應。前內側血管分布少，選擇前內側入路內踝截骨對血運破壞較小[7-8]。相比外踝截骨入路，內踝截骨入路更為常用，其創傷更小，多數情況下足以充分顯露距骨關節面。可能的情況下首選內踝截骨入路，外踝截骨入路則主要應用于骨折偏外側且內踝截骨難以充分顯露的病例。外踝截骨可以在下脛腓聯合上方截骨，切開下脛腓前韌帶，將外踝翻向后側，但會損傷脛腓前韌帶。也可在下脛腓聯合處采取“Y”型截骨，保留下脛腓聯合的骨性止點，最后螺釘固定到外踝。但應根據具體情況靈活應用，本組病例合并Chaput結節撕脫骨折，故我們在外踝截骨的前提下，將Chaput結節向外側翻起，即可顯露脛骨遠端外側的壓縮骨折，又不破壞下脛腓前韌帶，這也是我們的一點創新。外踝截骨還有一個好處就是可以充分的顯露距下關節，對于合并距下關節脫位的患者更為適合。所以說具體情況具體對待，靈活的選擇手術入路，個體化治療對患者可以起到更好的治療效果。

圖1 術前X線片示Sneppen Ⅴ型距骨體骨折，關節面粉碎 圖2 術前三維CT示距骨關節面塌陷、粉碎，Chaput結節撕脫骨折 圖3術前CT平掃示距骨關節面塌陷，脛骨遠端靠外側關節面部分塌陷

圖4 術中大體照示外踝截骨，充分顯露距骨體 圖5 術中大體照示關節面復位，同種異體骨植骨，克氏針固定

圖6 術后X線片示骨折復位滿意，關節面平整 圖7 術后1年X線片示關節間隙正常，距骨未見壞死征象

3.3 距骨體骨折固定方式的選擇 距骨體骨折不同于距骨頸骨折，距骨頸骨折我們有時可以采取鋼板固定，而距骨體基本都被關節軟骨覆蓋，鋼板難有放置空間。故對于距骨體骨折我們都采取無頭加壓螺釘進行固定，既可對骨折進行充分加壓又可進行埋頭處理。我們可根據骨塊大小選擇不同直徑的無頭加壓螺釘，盡可能垂直骨折線、多方向多角度固定，可達到足夠的穩定性，便于患者早期功能鍛煉。李京生等[9]用可吸收螺釘治療距骨體骨折，認為可吸收材料可以進行可靠固定，又可降解吸收，無需二次取出，治療效果滿意。我們不推薦可吸收螺釘固定，因為固定強度難以達到要求，又無充分的加壓作用，推薦采用鈦制的無頭加壓螺釘固定。

3.4 距骨體塌陷骨折的植骨選擇 距骨體不同于脛骨平臺，一般較少發生塌陷，但部分距骨體骨折會合并關節面的塌陷，這時復位關節面后下方缺損就需要進行植骨處理。我們一般參考脛骨平臺骨折的處理辦法，采用同種異體骨進行植骨處理，因為并沒有研究表明自體骨移植優于同種異體骨而降低距骨壞死的發生率。我們采用同種異體骨移植也取得了滿意的愈合，且不會造成供區損傷，但自體骨和同種異體骨的利弊可能需要進一步驗證。

3.5 距骨體骨折術后的康復 有研究顯示，非負重過程能為距骨血供的再生化提供穩定而有利的環境[10]，因此，適當延長非負重時間有助于減少距骨缺血壞死，改善預后。距骨體骨折術后由于易發生距骨壞死，參考股骨頸骨折術后的處理，我們推薦患者盡可能晚負重。具體負重時間根據門診復查結果，骨折初步愈合后再部分負重，完全負重至少3個月以上，可能對降低距骨體的壞死率有所幫助，但有待進一步研究驗證。術后雖不推薦早期負重，但推薦早期進行踝關節的功能鍛煉，以獲得良好的踝關節功能。

3.6 距骨體骨折的并發癥及處理 距骨體骨折由于脆弱的血供系統，骨折后有限的血供遭到破壞，最常見的并發癥就是創傷性關節炎及距骨壞死。研究表明，距骨體骨折術后創傷性脛距關節炎發生率58%～100%，距下關節炎發生率32%～34%[11]。對于輕度創傷性關節炎可給予非甾體抗炎藥或關節腔玻璃酸鈉注射，多數可得到有效緩解。對于距骨壞死早期給予對癥治療，鉆孔減壓、自體骨移植可取得一定療效[12]，晚期塌陷變形行走困難的可給予踝關節融合或是踝關節置換手術。由于踝關節置換的假體平均壽命僅10～15年[13]，我們認為相對踝關節置換而言，踝關節融合如果掌握好融合的角度力線，融合成功后患者的遠期療效要強于踝關節置換。當然隨著踝關節置換技術的不斷發展，遠期療效會越來越滿意，到那時踝關節置換像髖、膝關節置換一樣成熟，對于此類患者將是一種有效的治療手段。

總之，對于復雜距骨體骨折應根據骨折類型個體化治療，選擇適合的手術入路，根據需要選擇內或外踝截骨，盡可能減少對距骨血運的破壞，骨折解剖復位、堅強內固定及術后踝關節早期功能鍛煉是取得滿意療效的關鍵。