髕骨內側入路治療嚴重粉碎性髕骨骨折

程安源，黃自鋒，徐立，許福生，倪歡，石晨，曹俊青，張偉，宋奇

(武漢市第一醫院創傷骨科，湖北 武漢 430020)

臨床中嚴重粉碎性髕骨骨折采用傳統的髕骨前方顯露方法往往復位、固定困難[1-2]。2013年2月至2016年7月，我們借鑒膝關節置換入路方法，對16例嚴重粉碎性髕骨骨折患者采用髕骨內側入路進行治療，該入路可良好顯露髕骨關節面并復位、固定，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例，其中男10例，女6例；年齡21～46歲，平均(31.1±2.9)歲；左側6例，右側10例。致傷原因：跌倒、摔傷5例，交通事故傷5例，高處墜落傷6例，均為閉合性骨折；2例髕前軟組織挫傷明顯。術前常規行膝關節X線片及三維CT檢查，AO/ASIF分型均為C3型髕骨骨折，均有明確手術適應證、無禁忌證。傷后手術時間2 h～7 d，平均(2.3±1.7)d。

1.2 方法 連續硬膜外麻醉、腰部麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患肢大腿根部置氣囊止血帶，常規消毒、鋪巾，驅血后止血帶充氣。取膝前正中皮膚切口，起自髕骨上極2～5 cm，沿膝正中線向下至脛骨結節內側1 cm處，在髕骨表面的腱膜上分離顯露髕骨，盡量不破壞腱膜。在股四頭肌肌腱中內1/3交界處，由近向遠，沿縱軸切開股四頭肌肌腱，至股內側肌髕骨止點附近繞向髕骨內緣。保留髕骨內緣有0.5～1.0 cm寬度的軟組織附著以便閉合切口時縫合。向下沿髕韌帶內緣延至脛骨結節內下緣，切開內側支持帶、關節囊和滑膜，將髕骨向外翻開，顯露髕骨關節面，清除關節腔內積血與骨折斷端間血腫，直視下逐塊復位骨折，根據骨塊大小與形狀可采用多枚0.8～2 mm克氏針或者3.5 mm空心加壓螺釘甚至錨釘等內固定方法，不影響關節面的游離碎小骨塊可予摘除。確認恢復關節面平滑與完整后逆翻轉髕骨，在髕前方用1 mm鋼絲行多向“8”字張力帶固定。術中常規屈伸活動膝關節及C型臂下透視確認骨折復位、固定滿意。修復髕前撕裂的筋膜，關節腔內留置引流管后用可吸收線修復滑膜、關節囊及股四頭肌擴張部，逐層關閉切口。

1.3 術后處理 術后不需外固定，常規給予抗生素預防感染1 d，術后3 d開始膝關節主動屈伸活動，術后14 d拆線。術后每隔4周復查膝關節X線片，根據骨折愈合情況決定患肢部分或完全負重行走。

1.4 療效評價 評價指標包括術后X線片、骨折愈合時間、并發癥及膝關節活動度(range of motion，ROM)，膝關節功能評價依照Lysholm膝關節評分標準評定，優95～100分，良85～94分，可65～84分，差0～64分[3]。

2 結 果

所有患者均獲完整隨訪，隨訪時間8～25個月，平均隨訪時間(16.2±2.6)個月，術后6～8周X線片均可見骨折線模糊，3～11個月平均(6.2±2.9)個月均達到臨床愈合。有2例出現傷口遠端延遲愈合，經多次換藥后愈合，余均I期愈合，無一例發生感染、骨折移位、內固定斷裂或骨折不愈合。Lysholm膝關節評分77～95分，平均(80.6±7.1)分，其中優9例，良4例，可2例,差1例，優良率81.3%。

典型病例為一29歲男性患者，主因“右膝車禍傷后疼痛、腫脹伴功能障礙3 h”入院。當時入院診斷：右髕骨粉碎性骨折，完善術前準備于入院后3 d行右髕骨骨折切開復位克氏針張力帶內固定術，術后定期隨訪。術后8個月右膝X線片示骨折愈合佳，關節對應關系良好。查體見傷口Ⅰ/甲，膝關節功能屈伸0～130°(見圖1～4)。

圖1 術前CT示髕骨嚴重粉碎性骨折

圖2 術中行髕內側切開入路并外翻髕骨

圖3 直視下骨折復位后克氏針臨時固定

圖4 術后1周X線片示骨折復位內固定佳，關節對應關系良好

3 討 論

髕骨嚴重粉碎性骨折屬于AO/ASIF分型中的C3型，有手術治療指證。髕骨骨折手術治療的目的在于恢復關節面的平整以及伸膝裝置的完整，通過可靠內固定以便于早期進行功能鍛煉[4-5]。傳統的髕骨手術入路采用髕前顯露進行復位并固定，往往是通過分離骨折斷端有限觀察關節面，復位后根據髕骨表面的平整或通過髕骨兩側擴張部的裂口來推測或探查關節面是否平整，對于嚴重粉碎性骨折，由于存在多方向、多平面的骨折，該常規方法常難以實施，不僅復位困難，更無法進行有效內固定。

本組病例借鑒了膝關節置換正中入路術式[6-7]，采用髕骨內側入路，沿髕骨內緣切開后外翻髕骨，關節面可充分顯露，無論復位還是固定均可在直視下輕松進行操作并判斷關節面平整恢復情況，減少了術中C型臂透視次數。根據骨塊大小與骨折方向采取相應合理的內固定方法，以達到可靠固定。術中應用克氏針鋼絲張力帶固定還是較為可靠的固定方式。

相對于傳統髕前顯露方法，髕旁入路的不足在于手術損傷較大，術中需較大范圍切開髕旁內側支持帶，有可能影響伸膝裝置。本組病例術后隨訪觀察，伸膝功能均較滿意，這可能與術中正確選擇切口，精確閉合髕旁內側支持帶，避免過緊或過松縫合，以及術后牢靠內固定下早期功能鍛煉有關。隨訪病例中療效評分可、差者均因患者依從性較差，存在未能定期復查且畏懼疼痛術后功能鍛煉不及時現象，故雖骨折愈合但膝關節屈曲范圍受限。局限性在于病例數較少，有待更多病例積累以及更長時間的隨訪。

綜上所述，采用髕旁內側入路治療嚴重粉碎性髕骨骨折，具有可完整顯露髕骨關節面、便于解剖復位及牢靠固定，減少手術時間、早期功能鍛煉等優點，療效滿意，具有臨床推廣應用價值。