不同麻醉方式對胸腔鏡肺癌根治術患者細胞因子及疼痛的影響

張秋實，劉歡，馬垚

武漢科技大學附屬天佑醫院麻醉科，武漢 430000

肺癌是中國發病率和病死率均排名第一的惡性腫瘤[1]。手術是肺癌的主要治療方法，隨著微創手術時代的來臨，胸腔鏡肺癌根治術憑借創傷小、術后痛苦小、恢復快等優勢越來越廣泛地應用于臨床。雖然胸腔鏡手術大大減少了局部組織損傷，但是手術創傷對炎性反應的影響仍然存在，術后仍然會遺留手術切口，切口疼痛可加重機體應激和炎性反應。局部神經阻滯是近年來新興的周圍神經阻滯方法，可有效減輕痛覺信號轉導，減輕術后疼痛[2]。胸椎旁神經阻滯是局部神經阻滯的一種，操作方便，麻醉起效迅速，一次性給藥可達到阻斷多根肋間神經的效果。為了解胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡肺癌根治術中的應用價值，本研究設計了隨機對照研究，觀察胸椎旁神經阻滯對胸腔鏡肺癌根治術患者細胞因子及疼痛的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月至2018年3月于武漢科技大學附屬天佑醫院行胸腔鏡肺癌根治術的75例患者為研究對象。納入標準：①年齡50～70歲，性別不限；②行胸腔鏡肺癌根治術，無手術禁忌；③美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①合并嚴重感染，難以控制的高血壓、高血糖患者；②麻醉禁忌，麻醉藥物過敏；③術中出現嚴重手術或麻醉并發癥，神經阻滯失敗患者；④中途退出者。采用隨機、雙盲、平行法將75例患者分為觀察組及對照組。觀察組38例，男21例，女17例；年齡53～69歲，平均（60.32±5.91）歲；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級18例。對照組37例，男23例，女14例；年齡53～68歲，平均（61.15±5.53）歲；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級16例。兩組患者年齡、性別、ASA分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，且所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對照組患者采用全身麻醉：咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg靜脈注射誘導麻醉，氣管插管麻醉呼吸機控制呼吸，術中丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、吸入1%～2%濃度異氟烷維持麻醉，順式阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）維持肌肉松弛，維持腦電雙頻指數為40～50。術中根據平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）適時補充液體，MAP低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）給予多巴胺或腎上腺素，控制血壓在基礎血壓的80%～120%，阿托品/艾司洛爾控制患者心率在每分鐘50～90次。術畢停用丙泊酚。觀察組患者采用全身麻醉聯合胸椎旁神經阻滯，全身麻醉方法同對照組，神經阻滯方法如下：麻醉誘導前，在超聲引導定位下，以胸4～7棘突偏術側旁2.5 cm為穿刺點，平面內進針，刺破肋橫突韌帶進入椎旁間隙，注入1 ml生理鹽水無胸膜前移后，注入0.375%布比卡因8～12 ml。兩組患者術后均采用芬太尼0.01 mg/ml靜脈泵入持續鎮痛。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者麻醉效果、感覺阻滯持續時間、手術時間的差異。②分別于術前、手術開始時、術后24 h采集靜脈血3 ml常規抗凝，離心分離血清待測，酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、高遷移率族蛋白 B1（high mobility group proteins B1，HMGB1）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、P物質（substance P，SP）、緩激肽（bradykinin，BK）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平（儀器為BIOBASE2000全自動酶免分析儀，試劑盒購自美國Epitope Diagnostics公司），所有步驟均按照說明書嚴格進行。③分別于術前（T0）、術后 1 h（T1）、術后 6 h（T2）、術后 12 h（T3）、術后 24 h（T4）、術后 48 h（T5）評價兩組患者視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）。

1.4 評價方法

感覺阻滯采用針刺試驗評估，感覺阻滯持續時間定義為完全感覺阻滯至術后第一次疼痛出現的時間間隔。麻醉效果評價標準[3]：優，肌肉松弛狀態，無疼痛癥狀，無需輔助藥物；良，患者肌肉松弛狀態較好，偶發疼痛，暫時需要輔助藥物；差，肌肉松弛和疼痛嚴重的狀態，需要輔助藥物。疼痛程度評價采用VAS評分，VAS評分越高，疼痛越明顯，＜3分為鎮痛效果優，3～5分為鎮痛良好，≥6分為鎮痛效果差。

1.5 統計學分析

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組比較采用方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組比較采用t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果、感覺阻滯持續時間、手術時間的比較

兩組患者均未出現阻滯失敗病例，觀察組患者麻醉效果優于對照組，感覺阻滯持續時間長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者麻醉效果、感覺阻滯持續時間、手術時間的比較

2.2 炎性因子水平的比較

術前兩組患者血清IL-8、TNF-α、IL-1β、HMGB1水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術開始、術后24 h時兩組患者均出現先升高后下降的趨勢。手術開始、術后24 h時觀察組患者血清IL-8、TNF-α、IL-1β、HMGB1水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同時間點兩組患者血清IL-8、TNF-α、IL-1β、HMGB1水平的比較（±s）

表2 不同時間點兩組患者血清IL-8、TNF-α、IL-1β、HMGB1水平的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與本組手術開始比較，P＜0.05；c與同時間觀察組比較，P＜0.05

指標時間觀察組（n=38）對照組（n=37）IL-8（ng/L）TNF-α（ng/L）IL-1β（pg/ml）HMGB1（pg/ml）術前手術開始術后24 h術前手術開始術后24 h術前手術開始術后24 h術前手術開始術后24 h 35.26±6.59 98.52±12.53a 72.15±10.05a b 49.21±10.51 132.15±19.56a 86.25±12.35a b 75.34±6.53 95.13±8.68a 82.15±7.23a b 54.17±7.56 75.27±10.65a 56.91±8.52a b 36.02±6.71 115.15±21.52a c 104.10±13.09a b c 50.12±10.33 152.36±20.65a c 120.35±17.49a b c 76.24±7.19 102.65±9.49a c 89.47±7.56a b c 53.18±7.72 88.61±12.58a c 63.05±9.76a b c

2.3 疼痛介質水平的比較

術前兩組患者血清SP、BK、IL-6水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術開始、術后24 h時均出現先升高后下降的趨勢。手術開始、術后24 h時觀察組患者血清SP、BK、IL-6水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 不同時間點兩組患者血清SP、BK、IL-6水平的比較（±s）

表3 不同時間點兩組患者血清SP、BK、IL-6水平的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與本組手術開始比較，P＜0.05；c與同時間觀察組比較，P＜0.05

指標SP（pg/ml）BK（pg/ml）IL-6（ng/ml）時間術前手術開始術后24 h術前手術開始術后24 h術前手術開始術后24 h觀察組（n=38）83.28±7.15 125.52±15.35a 115.35±11.05a b 56.21±7.35 82.15±11.27a 70.25±9.43a b 16.34±2.25 27.25±8.68a 22.03±6.23a b對照組（n=37）83.67±7.71 185.15±19.33a c 159.10±13.15a b c 57.19±8.12 118.29±15.32a c 105.53±12.59a b c 16.59±2.19 45.27±12.09a c 35.35±9.25a b c

2.4 VAS評分的比較

兩組患者術后VAS評分逐漸升高，觀察組患者術后不同時間點活動和靜息狀態下的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

3 討論

多孔胸腔鏡手術范圍較廣，范圍包括第4肋間至第9肋間，因此局部疼痛仍不可避免，術后創傷和胸腔引流管刺激導致的疼痛是阻礙胸腔鏡術后患者恢復的主要因素。術后應用阿片類藥物鎮痛往往達不到理想的鎮痛管理效果。全身麻醉是腔鏡手術常用的麻醉方法，具有理想鎮痛與鎮靜效果。但是全身麻醉多采用異丙酚和阿片類藥物，且用藥劑量較大，對中樞神經、呼吸乃至血流動力學抑制作用明顯[4-5]。局部麻醉藥神經阻滯麻醉可對阻滯脊神經根支配區域痛覺反應起到鎮痛效果，對機體各系統影響小[6]。胸椎旁神經阻滯是局部神經阻滯方法之一，可一次性阻斷多根肋間神經信號轉導，減輕由肋間神經介導的切口疼痛[7]，胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉可減少全身麻醉藥物用量，減少麻醉相關并發癥，更具安全性。

表4 不同時間點兩組患者VAS評分的比較（±s）

表4 不同時間點兩組患者VAS評分的比較（±s）

注：a與對照組活動時比較，P＜0.05；b與對照組靜息時比較，P＜0.05

時間觀察組（n=38）活動靜息對照組（n=37）活動靜息0.62±0.21b 0.95±0.25b 1.13±0.39b 1.53±0.26b 2.03±0.16b 2.27±0.92b 2.02±0.53a 2.15±0.63a 3.46±0.92a 4.06±0.97a 4.71±0.24a 4.95±1.74a T0 T1 T2 T3 T4 T5 2.06±0.65 3.83±0.43 4.01±1.19 5.85±1.92 6.35±2.83 7.34±2.94 0.63±0.25 1.46±0.59 1.98±0.87 2.34±0.72 3.67±0.73 4.02±1.73

本研究中觀察組患者麻醉效果優于對照組，疼痛阻滯持續時間長于對照組，術后1～48 h疼痛程度雖出現一定程度增加，但不論是運動時還是靜止時VAS評分均低于對照組，提示胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉可有效降低肺癌根治術后患者疼痛程度。分析原因為胸椎旁神經阻滯技術有效阻滯包括脊神經前支、后支、脊膜返支、交通支等交感神經鏈，幾乎覆蓋了手術創傷的全部感覺神經傳遞，有效降低了術后術區疼痛程度。孫銘陽等[8]對胸腔鏡肺癌根治術患者采用胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉方法，有效提高了麻醉質量，抑制術后痛敏反應。術后切口疼痛與疼痛介質釋放有關，SP、BK是神經肽類疼痛介質，可作用于周圍神經組織，降低疼痛閾值，放大痛覺，其次介導痛覺信號傳遞，產生痛覺。IL-6是炎性細胞疼痛介質，IL-8、TNF-α是炎性細胞因子，IL-1β是人體重要的早期促炎細胞因子，在機械性損傷、手術、缺血等炎性反應刺激下水平升高，調節傷害性疼痛信號轉導[9]。HMGB1是一種炎性因子和損傷信號因子[10]，存在于多數組織細胞核中[11]，當細胞損傷時炎性介質被激活，HMGB1表達上調，介導炎癥級聯反應加重組織損傷[12]。炎性細胞因子除可介導炎性反應外，還可通過增加末梢循環通透性的途徑放大疼痛程度。本研究兩組患者手術開始后血清IL-8、TNF-α、IL-1β、HMGB1、SP、BK、IL-6水平均出現升高，術后24 h開始出現下降趨勢，而對照組升高幅度更大，說明手術創傷可導致 IL-8、TNF-α、IL-1β、HMGB1表達上調以及疼痛介質的釋放，而胸椎旁神經阻滯在一定程度上抑制了炎性因子的表達和疼痛介質釋放，進而減輕了炎性反應損傷和疼痛程度。分析原因為全身麻醉聯合胸椎旁神經阻滯技術可利用各自優點，更有助于抑制疼痛介質釋放，提高疼痛閾值，進而降低疼痛引起的炎性因子水平。

綜上所述，胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉可延長感覺阻滯時間，提高術后鎮痛和麻醉效果，降低血清炎性細胞因子和疼痛介質水平，減輕炎性反應和炎性損傷，有利于術后恢復，更適合胸腔鏡肺癌根治術患者。