臨床路徑管理在透析患者內(nèi)瘺管理中的應(yīng)用

聶翠芝

【摘 要】目的：分析討論臨床路徑管理在血液透析患者內(nèi)瘺管理中的應(yīng)用及效果。方法：選取2016年3月以前本院收治的80例血液透析內(nèi)瘺患者作為研究對(duì)象進(jìn)行為期3年的觀察研究，根據(jù)管理方法不同將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各40例。研究組按照針對(duì)臨床路徑的方法進(jìn)行管理，對(duì)照組給予常規(guī)管理，并比較兩組患者的管理效果。結(jié)果：研究組患者內(nèi)瘺臨床管理效果有效率（60.0%）顯著高于對(duì)照組（37.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：將臨床路徑管理應(yīng)用于血液透析內(nèi)瘺管理中可以有效提高內(nèi)瘺患者的管理質(zhì)量，降低并發(fā)癥總發(fā)生率，達(dá)到促進(jìn)治療的目的。

【關(guān)鍵詞】臨床路徑;血液透析;內(nèi)瘺管理;內(nèi)瘺并發(fā)癥

文章編號(hào)：WHR2019031084

[Abstract] Objective：Through the discussion and analysis of the Clinical pathway management （CPM）s application and effect in the management of hemodialysis patients fistula. Methods： Eighty patients with hemodialysis patients admitted to our hospital before March 2016 were selected as subjects to do a research for three years. Based on the different methods of management， According to different management methods， they were randomly divided into study group and control group， 40 cases each. Results： The incidence rate of efficiency of fistula management in control group （60.0%） is significantly higher than study group （37.5%）. The difference has statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of the CPM in the management of hemodialysis patients fistula can significantly improve its quality in patients fistula and help to decrease the incidence rate of complication. It can improve the quality of all treatment.

[Key words]Clinical pathway; Hemodialysis; Internal hemorrhoid management; Internal hemorrhoids complications

“臨床路徑管理”是指一種規(guī)范的治療護(hù)理方法，主要指針對(duì)某一個(gè)特定病種，制訂出的在醫(yī)院內(nèi)或科室內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員以成組的方式遵循的診療方式，使病人從入院到出院始終依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)[1]。本研究中臨床路徑管理應(yīng)用于使用內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析的患者中，提高了內(nèi)瘺管理效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年3月以前收治的80例透析內(nèi)瘺患者為研究對(duì)象，均透析3次/周，透析持續(xù)4h/次。按管理方法不同分為兩組，各40例。研究組男22例，女18例，年齡29～83歲，平均年齡（61.6±5.23）歲;對(duì)照組男23例，女17例，年齡32～81歲，平均年齡（62.3±4.59）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)管理;研究組給予臨床路徑模式管理，具體如下。

1.2.1 制定臨床路徑 建立多元化組織，動(dòng)員醫(yī)院內(nèi)各單位參與到路徑的制定中。血液透析及內(nèi)瘺患者透析治療工作具有長(zhǎng)期性、延續(xù)性的特點(diǎn)[2]。首次透析及使用內(nèi)瘺的患者缺乏透析知識(shí)及內(nèi)瘺護(hù)理知識(shí)，需要結(jié)合透析患者的實(shí)際情況，由醫(yī)生和護(hù)士共同制定臨床路徑管理制度。主要包括患者的具體情況、內(nèi)瘺管理過程中需要監(jiān)控的各項(xiàng)指標(biāo)、內(nèi)漏管理中的注意事項(xiàng)等，并加強(qiáng)護(hù)士知識(shí)培訓(xùn)，為完善路徑制度提供條件。

1.2.2 成立血管通路小組 成立多學(xué)科血管通路小組，小組成員參與患者血管通路建立、評(píng)估監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥處理等。成員包括患者及家屬、腎內(nèi)科醫(yī)生、血管通路醫(yī)生、透析護(hù)士、影像科醫(yī)生、協(xié)調(diào)員等。患者及家屬需要知曉血管通路基本知識(shí)及配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行內(nèi)瘺的日常監(jiān)測(cè);腎內(nèi)科醫(yī)生需要定期檢測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)以及建議于透析前提前建立內(nèi)瘺;血管通路醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估及建立血管通路，監(jiān)測(cè)及維護(hù)通路功能;透析護(hù)士負(fù)責(zé)合理使用內(nèi)瘺、健康宣教、內(nèi)瘺日常監(jiān)測(cè)等工作;影像科醫(yī)生負(fù)責(zé)內(nèi)瘺的影像學(xué)診斷;協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)安排隨訪、協(xié)調(diào)合作等工作。

1.2.3 保護(hù)血管宣教 慢性腎臟病患者應(yīng)該從患者被確診CKD3期即開始進(jìn)行上肢血管的保護(hù)教育。住院患者應(yīng)時(shí)刻佩戴醫(yī)學(xué)警示手環(huán)，患者床頭應(yīng)標(biāo)有血管管理標(biāo)識(shí);應(yīng)盡量避免在上肢靜脈留置套管針、鎖骨下靜脈置管或者經(jīng)患者外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管等;對(duì)血管條件相對(duì)差的患者可提前進(jìn)行束臂握球鍛煉;針對(duì)上肢皮膚有病變的患者應(yīng)盡早給予治療。

1.2.4 內(nèi)瘺的建立 在內(nèi)瘺建立前應(yīng)充分進(jìn)行患者的術(shù)前評(píng)估，包括患者病史、體征、物理檢查、影像學(xué)檢查等相關(guān)信息。建議在人工血管移植內(nèi)瘺術(shù)（AVG）前預(yù)防性使用抗生素，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)（AVF）前不建議使用抗生素。術(shù)中盡量避免損傷血管內(nèi)膜、靜脈-動(dòng)脈端-側(cè)吻合。并且在判斷肝素是否使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊（血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)）。

1.2.5 術(shù)后促成熟 在內(nèi)瘺建立手術(shù)后應(yīng)積極采取功能鍛煉、輔助設(shè)備、手術(shù)干預(yù)等方式促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟。功能鍛煉包括患者在術(shù)后第2～3天即開始做握拳松拳、手指運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2周后做捏壓海綿球、手握健力器等運(yùn)動(dòng)前臂的運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)內(nèi)瘺血管充盈，加快促使內(nèi)瘺成熟;輔助設(shè)備包括遠(yuǎn)紅外線治療儀等;手術(shù)干預(yù)方式包括手術(shù)或球囊擴(kuò)張促成熟。

1.2.6 穿刺時(shí)機(jī) 在日常的監(jiān)控過程中應(yīng)緊密關(guān)注內(nèi)瘺狀況并及時(shí)判斷內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)，把握穿刺時(shí)機(jī)，各國對(duì)于內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)及穿刺時(shí)機(jī)的把握有以下標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)及穿刺時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)

專家共識(shí)第2版2019，中國JSDT2011，日本NKF-K/DOQI2006，美國

成熟標(biāo)準(zhǔn)血流>500mL/min內(nèi)徑>5mm距皮深度<6mm靜脈動(dòng)脈化血流>600mL/min內(nèi)徑>6mm距皮深度<6mm

穿刺時(shí)機(jī)最好8～12w，至少1m，套管針2～3w>10d至少4～6w

1.2.7 穿刺技術(shù) 在穿刺技術(shù)方面有繩梯式穿刺、扣眼穿刺及局域性穿刺等方式。繩梯式穿刺為每次動(dòng)脈、靜脈穿刺時(shí)更換穿刺點(diǎn)，由上而下;由下而上輪換進(jìn)行穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)≥1cm。其優(yōu)點(diǎn)在于可以降低形成動(dòng)脈瘤、區(qū)域性狹窄和滲血風(fēng)險(xiǎn)等，但對(duì)患者血管要求高，穿刺難度增加，但此穿刺方法相對(duì)推薦。扣眼穿刺法要求“三同”，即每次穿刺都是同一進(jìn)針點(diǎn)，同一進(jìn)針角度，同一進(jìn)針深度，在穿刺2個(gè)月左右形成皮下隧道。其優(yōu)點(diǎn)在于穿刺成功率高，患者疼痛感及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)降低。但其缺點(diǎn)在于扣眼穿刺點(diǎn)不易形成，易感染，穿刺點(diǎn)易滲血。區(qū)域穿刺法為在內(nèi)瘺血管某一區(qū)域反復(fù)穿刺，優(yōu)點(diǎn)在于易于穿刺，但穿刺區(qū)域小，反復(fù)穿刺會(huì)導(dǎo)致血管壁變薄，容易形成動(dòng)脈瘤、區(qū)域性狹窄，拔針后，按壓時(shí)間變長(zhǎng)且容易滲血，因此應(yīng)盡量避免使用。

1.2.8 畫圈計(jì)劃繩梯穿刺 畫圈計(jì)劃繩梯穿刺方法的第一步便是引入B超技術(shù)深入準(zhǔn)確的觀察血管相關(guān)情況;第二部為確定穿刺方式并且運(yùn)用畫圖、標(biāo)記、拍照等方式標(biāo)記穿刺點(diǎn)信息等;第三部為利用血透電子病歷系統(tǒng)患者個(gè)人資料頁存圖;第四步為定期監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺流量及再循環(huán)能力。

1.2.9 評(píng)估與監(jiān)測(cè) 內(nèi)瘺監(jiān)控包括物理檢查及血液透析時(shí)的數(shù)據(jù)兩部分構(gòu)成，血液透析過程數(shù)據(jù)包括透析充分性（Kt/V）、血泵壓力、血管通路穿刺時(shí)的問題等。通過3個(gè)月為周期的內(nèi)瘺隨訪建立內(nèi)瘺電子檔案。內(nèi)瘺隨訪表具體內(nèi)容如下。見表2。

評(píng)估結(jié)論

1.2.10 并發(fā)癥處理流程 首先血透護(hù)士應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者病史、癥狀及體征數(shù)據(jù);準(zhǔn)確完成透析時(shí)的內(nèi)瘺評(píng)估，包括穿刺情況、血流量、靜脈壓、拔針后止血時(shí)間，透析充分性等;隨訪醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守每3個(gè)月的內(nèi)瘺隨訪制度，對(duì)患者的病史、癥狀、體征進(jìn)行檢測(cè)記錄，并輔助物理檢查、B超檢查，CTA，DSA等并及時(shí)決定是否需要干預(yù)治療。對(duì)于需要干預(yù)治療的患者可由通路醫(yī)進(jìn)行開放手術(shù)或介入手術(shù)（DSA或B超引導(dǎo)下）或者雜交手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)管理后患者內(nèi)瘺瘺體結(jié)構(gòu)變化、內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況和內(nèi)瘺血流量情況的改善情況，將內(nèi)瘺患者的臨床管理效果分為無效、有效和顯著3個(gè)等級(jí)。1）無效：瘺體結(jié)構(gòu)、內(nèi)瘺并發(fā)癥、內(nèi)瘺血流量等指標(biāo)均無變化;2）有效：內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)及內(nèi)瘺并發(fā)癥均有所改善，內(nèi)瘺血流量略有增加;3）顯著：內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)基本正常，內(nèi)瘺血流量基本正常，暫無內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示為%，行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床管理效果比較

對(duì)照組臨床管理總有效率明顯低于研究組，兩組比較差異顯著（P<0.05）。見表3。

2.2 兩組管理預(yù)后內(nèi)瘺狀態(tài)比較

研究組患者3年內(nèi)內(nèi)瘺并發(fā)癥數(shù)量及內(nèi)瘺發(fā)生病變情況均少于對(duì)照組，且血流量明顯增多且穩(wěn)定，兩組比較差異明顯（P<0.05）。見表4。

3 討論

臨床路徑管理模式對(duì)于內(nèi)瘺的管理是一種規(guī)范化的管理模式[3]，可以更有效、整體且人性化的維持內(nèi)瘺的日常使用。能夠保證血液透析中心日常的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提供更加整體、具有前瞻性及持續(xù)性發(fā)展動(dòng)力的醫(yī)療[4]。從而減少醫(yī)護(hù)人員與患者之間的差異性，降低醫(yī)患糾紛，提高緩和滿意度與醫(yī)護(hù)人員工作完成度。現(xiàn)階段，在各個(gè)科室與領(lǐng)域，臨床治療模式與臨床路徑管理相結(jié)合的應(yīng)用已十分廣泛，并基本取得了顯著效果。

內(nèi)瘺的護(hù)理及管理在日常的血液透析中心運(yùn)營(yíng)中起到舉足輕重的作用，一定程度上可以直接影響患者血液透析治療的質(zhì)量及安全程度。內(nèi)瘺的護(hù)理從最初的血管宣教開始，經(jīng)歷內(nèi)瘺建立及手術(shù)階段，到術(shù)后日常的穿刺方法及時(shí)機(jī)，再到日常的監(jiān)控、護(hù)理與評(píng)估是一個(gè)完整且長(zhǎng)效的實(shí)施過程。通過臨床路徑管理的方法將內(nèi)瘺管理的整體過程進(jìn)行細(xì)化及責(zé)任區(qū)分，可以在管理方案的實(shí)施過程中提升醫(yī)護(hù)人員自身的技術(shù)素養(yǎng)及管理服務(wù)水平，同時(shí)，可以增強(qiáng)患者的自我護(hù)理意識(shí)，使患者更加了解自己所經(jīng)歷的透析治療，對(duì)自己的病情、狀況、疾病控制能力有更清晰的把控和定位，更好的配合醫(yī)護(hù)人員，提升透析質(zhì)量。同時(shí)，本次研究還發(fā)現(xiàn)，將臨床路徑應(yīng)用于透析患者內(nèi)瘺管理工作中，可以提高患者參與感與依從性，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，減少患者透析并發(fā)癥的發(fā)生，減少日常治療及護(hù)理過程中可能發(fā)生的意外事故。

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