臨床路徑管理在透析患者內瘺管理中的應用

聶翠芝

【摘 要】目的：分析討論臨床路徑管理在血液透析患者內瘺管理中的應用及效果。方法：選取2016年3月以前本院收治的80例血液透析內瘺患者作為研究對象進行為期3年的觀察研究，根據管理方法不同將其隨機分為研究組和對照組，各40例。研究組按照針對臨床路徑的方法進行管理，對照組給予常規管理，并比較兩組患者的管理效果。結果：研究組患者內瘺臨床管理效果有效率（60.0%）顯著高于對照組（37.5%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：將臨床路徑管理應用于血液透析內瘺管理中可以有效提高內瘺患者的管理質量，降低并發癥總發生率，達到促進治療的目的。

【關鍵詞】臨床路徑;血液透析;內瘺管理;內瘺并發癥

文章編號：WHR2019031084

[Abstract] Objective：Through the discussion and analysis of the Clinical pathway management （CPM）s application and effect in the management of hemodialysis patients fistula. Methods： Eighty patients with hemodialysis patients admitted to our hospital before March 2016 were selected as subjects to do a research for three years. Based on the different methods of management， According to different management methods， they were randomly divided into study group and control group， 40 cases each. Results： The incidence rate of efficiency of fistula management in control group （60.0%） is significantly higher than study group （37.5%）. The difference has statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of the CPM in the management of hemodialysis patients fistula can significantly improve its quality in patients fistula and help to decrease the incidence rate of complication. It can improve the quality of all treatment.

[Key words]Clinical pathway; Hemodialysis; Internal hemorrhoid management; Internal hemorrhoids complications

“臨床路徑管理”是指一種規范的治療護理方法，主要指針對某一個特定病種，制訂出的在醫院內或科室內所有醫務人員、護理人員以成組的方式遵循的診療方式，使病人從入院到出院始終依照該模式接受檢查、手術、治療、護理等醫療服務[1]。本研究中臨床路徑管理應用于使用內瘺進行血液透析的患者中，提高了內瘺管理效率，降低并發癥發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年3月以前收治的80例透析內瘺患者為研究對象，均透析3次/周，透析持續4h/次。按管理方法不同分為兩組，各40例。研究組男22例，女18例，年齡29～83歲，平均年齡（61.6±5.23）歲;對照組男23例，女17例，年齡32～81歲，平均年齡（62.3±4.59）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

對照組給予常規管理;研究組給予臨床路徑模式管理，具體如下。

1.2.1 制定臨床路徑 建立多元化組織，動員醫院內各單位參與到路徑的制定中。血液透析及內瘺患者透析治療工作具有長期性、延續性的特點[2]。首次透析及使用內瘺的患者缺乏透析知識及內瘺護理知識，需要結合透析患者的實際情況，由醫生和護士共同制定臨床路徑管理制度。主要包括患者的具體情況、內瘺管理過程中需要監控的各項指標、內漏管理中的注意事項等，并加強護士知識培訓，為完善路徑制度提供條件。

1.2.2 成立血管通路小組 成立多學科血管通路小組，小組成員參與患者血管通路建立、評估監測、并發癥處理等。成員包括患者及家屬、腎內科醫生、血管通路醫生、透析護士、影像科醫生、協調員等。患者及家屬需要知曉血管通路基本知識及配合醫務人員進行內瘺的日常監測;腎內科醫生需要定期檢測患者的各項指標以及建議于透析前提前建立內瘺;血管通路醫生負責評估及建立血管通路，監測及維護通路功能;透析護士負責合理使用內瘺、健康宣教、內瘺日常監測等工作;影像科醫生負責內瘺的影像學診斷;協調員負責安排隨訪、協調合作等工作。

1.2.3 保護血管宣教 慢性腎臟病患者應該從患者被確診CKD3期即開始進行上肢血管的保護教育。住院患者應時刻佩戴醫學警示手環，患者床頭應標有血管管理標識;應盡量避免在上肢靜脈留置套管針、鎖骨下靜脈置管或者經患者外周靜脈置入的中心靜脈導管等;對血管條件相對差的患者可提前進行束臂握球鍛煉;針對上肢皮膚有病變的患者應盡早給予治療。

1.2.4 內瘺的建立 在內瘺建立前應充分進行患者的術前評估，包括患者病史、體征、物理檢查、影像學檢查等相關信息。建議在人工血管移植內瘺術（AVG）前預防性使用抗生素，在動靜脈內瘺成形術（AVF）前不建議使用抗生素。術中盡量避免損傷血管內膜、靜脈-動脈端-側吻合。并且在判斷肝素是否使用時應權衡利弊（血栓和出血的風險）。

1.2.5 術后促成熟 在內瘺建立手術后應積極采取功能鍛煉、輔助設備、手術干預等方式促進內瘺的成熟。功能鍛煉包括患者在術后第2～3天即開始做握拳松拳、手指運動，術后2周后做捏壓海綿球、手握健力器等運動前臂的運動以促進內瘺血管充盈，加快促使內瘺成熟;輔助設備包括遠紅外線治療儀等;手術干預方式包括手術或球囊擴張促成熟。

1.2.6 穿刺時機 在日常的監控過程中應緊密關注內瘺狀況并及時判斷內瘺成熟標準，把握穿刺時機，各國對于內瘺成熟標準及穿刺時機的把握有以下標準，見表1。

表1 內瘺成熟標準及穿刺時機標準

專家共識第2版2019，中國JSDT2011，日本NKF-K/DOQI2006，美國

成熟標準血流>500mL/min內徑>5mm距皮深度<6mm靜脈動脈化血流>600mL/min內徑>6mm距皮深度<6mm

穿刺時機最好8～12w，至少1m，套管針2～3w>10d至少4～6w

1.2.7 穿刺技術 在穿刺技術方面有繩梯式穿刺、扣眼穿刺及局域性穿刺等方式。繩梯式穿刺為每次動脈、靜脈穿刺時更換穿刺點，由上而下;由下而上輪換進行穿刺，每個穿刺點≥1cm。其優點在于可以降低形成動脈瘤、區域性狹窄和滲血風險等，但對患者血管要求高，穿刺難度增加，但此穿刺方法相對推薦。扣眼穿刺法要求“三同”，即每次穿刺都是同一進針點，同一進針角度，同一進針深度，在穿刺2個月左右形成皮下隧道。其優點在于穿刺成功率高，患者疼痛感及血栓形成風險降低。但其缺點在于扣眼穿刺點不易形成，易感染，穿刺點易滲血。區域穿刺法為在內瘺血管某一區域反復穿刺，優點在于易于穿刺，但穿刺區域小，反復穿刺會導致血管壁變薄，容易形成動脈瘤、區域性狹窄，拔針后，按壓時間變長且容易滲血，因此應盡量避免使用。

1.2.8 畫圈計劃繩梯穿刺 畫圈計劃繩梯穿刺方法的第一步便是引入B超技術深入準確的觀察血管相關情況;第二部為確定穿刺方式并且運用畫圖、標記、拍照等方式標記穿刺點信息等;第三部為利用血透電子病歷系統患者個人資料頁存圖;第四步為定期監測內瘺流量及再循環能力。

1.2.9 評估與監測 內瘺監控包括物理檢查及血液透析時的數據兩部分構成，血液透析過程數據包括透析充分性（Kt/V）、血泵壓力、血管通路穿刺時的問題等。通過3個月為周期的內瘺隨訪建立內瘺電子檔案。內瘺隨訪表具體內容如下。見表2。

評估結論

1.2.10 并發癥處理流程 首先血透護士應及時關注患者病史、癥狀及體征數據;準確完成透析時的內瘺評估，包括穿刺情況、血流量、靜脈壓、拔針后止血時間，透析充分性等;隨訪醫護人員應嚴格遵守每3個月的內瘺隨訪制度，對患者的病史、癥狀、體征進行檢測記錄，并輔助物理檢查、B超檢查，CTA，DSA等并及時決定是否需要干預治療。對于需要干預治療的患者可由通路醫進行開放手術或介入手術（DSA或B超引導下）或者雜交手術。

1.3 觀察指標

根據管理后患者內瘺瘺體結構變化、內瘺并發癥發生情況和內瘺血流量情況的改善情況，將內瘺患者的臨床管理效果分為無效、有效和顯著3個等級。1）無效：瘺體結構、內瘺并發癥、內瘺血流量等指標均無變化;2）有效：內瘺結構及內瘺并發癥均有所改善，內瘺血流量略有增加;3）顯著：內瘺結構基本正常，內瘺血流量基本正常，暫無內瘺并發癥發生。

1.4 統計學方法

選擇SPSS 18.0軟件處理數據，計數資料表示為%，行卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床管理效果比較

對照組臨床管理總有效率明顯低于研究組，兩組比較差異顯著（P<0.05）。見表3。

2.2 兩組管理預后內瘺狀態比較

研究組患者3年內內瘺并發癥數量及內瘺發生病變情況均少于對照組，且血流量明顯增多且穩定，兩組比較差異明顯（P<0.05）。見表4。

3 討論

臨床路徑管理模式對于內瘺的管理是一種規范化的管理模式[3]，可以更有效、整體且人性化的維持內瘺的日常使用。能夠保證血液透析中心日常的醫療服務質量，提供更加整體、具有前瞻性及持續性發展動力的醫療[4]。從而減少醫護人員與患者之間的差異性，降低醫患糾紛，提高緩和滿意度與醫護人員工作完成度。現階段，在各個科室與領域，臨床治療模式與臨床路徑管理相結合的應用已十分廣泛，并基本取得了顯著效果。

內瘺的護理及管理在日常的血液透析中心運營中起到舉足輕重的作用，一定程度上可以直接影響患者血液透析治療的質量及安全程度。內瘺的護理從最初的血管宣教開始，經歷內瘺建立及手術階段，到術后日常的穿刺方法及時機，再到日常的監控、護理與評估是一個完整且長效的實施過程。通過臨床路徑管理的方法將內瘺管理的整體過程進行細化及責任區分，可以在管理方案的實施過程中提升醫護人員自身的技術素養及管理服務水平，同時，可以增強患者的自我護理意識，使患者更加了解自己所經歷的透析治療，對自己的病情、狀況、疾病控制能力有更清晰的把控和定位，更好的配合醫護人員，提升透析質量。同時，本次研究還發現，將臨床路徑應用于透析患者內瘺管理工作中，可以提高患者參與感與依從性，延長內瘺的使用壽命，減少患者透析并發癥的發生，減少日常治療及護理過程中可能發生的意外事故。

參考文獻

[1] 方立珍，王愛蓮，湛永毅，等.臨床路徑[M].長沙：湖南科學技術出版社，2005：5.

[2] 韓昕彤，何麗亭，馬鴻雁，等.臨床路徑在血液透析護理中的應用分析[J].實用臨床護理學電子雜志，2018，03（23）：18，31.

[3] 賴妙玉，楊建泉，朱德霞，等.血液凈化治療慢性重癥肝炎20例不良反應觀察及護理體會[J].中國醫藥科學，2016，06（24）：135-137，144.

[4] 周鑫，劉維苗，王丹，等.臨床護理路徑在急性腎衰竭患者治療中的臨床效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（04）：139-140.