妊娠期糖尿病發病機制及營養治療進展

王家家

【摘 要】目的：我國妊娠期糖尿病（GDM）的發病率達到17.5%，且有上升的趨勢。GDM的研究受到國內外研究者的高度關注，營養治療是妊娠期糖尿病最基本的治療方法，本文作者就妊娠期糖尿病發病機制和診斷、妊娠期糖尿病的臨床營養治療進行闡述。

【關鍵詞】妊娠期糖尿病;營養;治療

文章編號：WHR2019031068

[Abstract] The incidence of gestational diabetes mellitus in China is 17.5%， and it is on the rise. The research of gestational diabetes is highly concerned by researchers at home and abroad. Nutritional therapy is the most basic treatment for gestational diabetes. The author of this paper expounds the pathogenesis， diagnosis and clinical nutritional therapy of gestational diabetes.

[Key words]Gestational diabetes mellitus; Nutrition; Treatment

妊娠期首次發現或發生的糖耐量異常的疾病稱為妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），我國的發病率達到17.5%，且有上升的趨勢[1-2]。隨著妊娠期糖尿病全球發病率不斷上升，營養治療是一種經濟、可行的能有效控制孕產婦血糖，促進胎兒正常生長的方式。傳統的觀點是嚴格限制所有種類的碳水化合物攝入，這種方法在控制血糖的同時，容易增加孕婦的焦慮并且依從性差。許多孕婦飲食用脂肪代替碳水化合物，不僅增加了體內游離脂肪酸（FFA）的含量，而且加重孕婦的胰島素抵抗（IR），促進胎兒體內多余脂肪的增加。越來越多的妊娠女性被診斷為GDM并伴有輕度的高血糖時，才會進行營養治療。GDM的研究受到國內外研究者的高度關注，營養治療是妊娠期糖尿病最基本的治療方法，本文作者就妊娠期糖尿病發病機制和診斷、妊娠期糖尿病的臨床營養治療進行闡述。

1 妊娠期糖尿病發病機制

1.1 遺傳因素

近些年來的研究發現，GDM的發病主要與HLA-Ⅱ類基因、磺脲類受體1（SUR1）基因、尾加壓素Ⅱ（UrotensinⅡ，UⅡ）基因和葡萄糖激酶（Glucokinase，GCK）基因等4種基因有關，其中HLA-Ⅱ基因是目前發現的與糖尿病易感性關聯最強的遺傳基因[3-4]。

1.2 胰島素抵抗

有研究表明，GDM患者及其胎兒體內的胰島素含量及胰島素抵抗指數都比妊娠期非糖尿病患者高[5]。孕婦隨著孕周的增加，胰島素抵抗不斷增加，此時β細胞加強胰島素分泌以代償不斷增加的胰島素抵抗，但是GDM患者胰島素分泌指數顯著低于非GDM患者[6]。GDM患者胰島素抵抗程度和分泌能力比非GDM患者高，但其不能補償胰島素抵抗的增加，反而加重胰島素抵抗，導致GDM發生。GDM患者產后容易發生糖尿病的風險，其出生后的子代會有糖耐量異常、胰島素抵抗、2型糖尿病的風險。

1.3 脂肪因子和炎性因子

炎性因子介導胰腺β細胞功能障礙是糖尿病發病機制之一，而腫瘤壞死因子α、干擾素γ、白細胞介素1β和C反應蛋白等炎性因子可通過引起β細胞凋亡導致細胞功能障礙[7]。活性氮自由基、氧自由基等氧化應激產物和瘦素、脂聯素等脂肪因子在GDM的發生中有重要作用[8]。Lobo等[9]研究結果表明，GDM早期患者的脂肪因子水平與正常的孕婦不同，這表明GDM孕婦可能有更多的炎癥因素。以上脂肪炎性因子干擾了胰島素的敏感性、影響了胰島素的抗炎活性、內皮功能以及炎癥反應，參與機體的生理過程。目前的研究發現，脂肪因子表達異常是胰島素抵抗的原因之一。

2 臨床營養治療

2.1 能量攝入

控制總能量攝入是糖尿病營養治療的首要原則，目的是使患者維持或達到理想體質量，這將有利于糖尿病患者的病情控制。對于妊娠期糖尿病的孕婦而言，若孕前體質量偏低，建議孕中晚期增加能量攝入，而孕早期無須增加能量攝入。有研究表明妊娠期糖尿病患者懷孕前BMI過大會增加患者妊娠期血糖水平[10]。GDM孕婦營養干預時，應保證母親和胎兒的最佳營養狀況，攝入足夠的能量，達到并維持機體正常的血糖水平，同時避免饑餓性酮癥發生。能量攝入的多少影響孕期體質量的變化，孕早期增重不足和過多均可能增加GDM發生風險，孕早期可能是影響GDM發生的關鍵時期[11]。

2.2 碳水化合物和膳食纖維

碳水化合物的攝入與2型糖尿病的關系一直備受關注。日本的隊列研究結果表明，GDM孕早期篩查陽性與碳水化合物攝入量呈負相關[12]。而其他的研究表明，同正常飲食孕婦相比，給予低糖飲食的孕婦妊娠結局無明顯變化，Cypryk等研究發現，給予GDM孕婦患者高糖類和低糖類飲食后，兩組孕婦都未產生尿酮體陽性結局，且妊娠結局一樣，但是為了保證孕期血糖水平的正常，可以將糖類分為3餐以及2～4次零食，為防止夜間酮癥酸中毒癥的發生，可以選擇在夜間加餐[13]。Walsh等研究表明，對于非GDM孕婦，同正常飲食相比，低GI飲食對于巨大兒發生的危險并無改變，但是其對于孕期體質量增加和糖耐量受損有益[14]。

膳食纖維是多糖的一種，其優點是不產生熱能、降低胰島素抵抗，從而改善胰島素敏感度。膳食纖維存在于五谷雜糧、水果等食物中，每日碳水化合物攝入增多無形中伴隨著膳食纖維的攝入增多，使得胰島素敏感性增加，有研究表明高膳食纖維療法可降低糖耐量異常[15]。GDM孕婦患者攝入膳食纖維也是有益的，有研究表明，每日增加膳食纖維的攝入，可以降低GDM發病的風險，對于GDM孕婦患者，每日增加1/3粗糧，其空腹血糖和餐后2h血糖水平比對照組下降幅度增加，在正常營養治療的GDM患者飲食中加入足量的膳食纖維，對于其血糖控制有重要意義[16]。有證據表明，高質量的碳水化合物的攝入能控制餐后葡萄糖，降低游離脂肪酸（FFA），降低胰島素的抵抗作用，并減少嬰兒肥胖。因此，高質量碳水化合物、低脂肪、適當的熱量攝入和當地的飲食習慣相結合，可以提高孕產婦的依從性。

2.3 蛋白質

美國糖尿病學會（American Diabetes Associati，ADA）推薦的一般成人糖尿病患者每天攝入的蛋白質應當占總能量的15%～20%，對于血糖水平未調節到最佳水平的患者，應該適當增加蛋白質的攝入量，但是不要超過一般人群攝入量。建議孕婦在按每日1.0g/kg攝入蛋白質的基礎上，孕早期每日再增加5g蛋白質攝入，孕中期每日增加15g蛋白質攝入，孕晚期每日增加20g蛋白質攝入。不同種類的蛋白質在人體內消化吸收率是不一樣的，對于孕婦，要選擇易于消化吸收的蛋白質，如魚、肉、蛋、奶等富含優質蛋白質的食物。一般情況下，動物蛋白必須氨基酸含量高且品種齊全。有研究表明，孕婦過多攝入紅肉和香腸等導致GDM發病的可能性增加，但是高植物蛋白如堅果攝入，使得孕婦GDM發病風險可能降低[17-19]。

2.4 脂肪

一般情況下，正常成人每天攝入的脂肪含量應占總能量的35%～40%，膽固醇每天攝入不超過0.3g，GDM患者每天最好不超過0.2g。有研究表明，懷孕期間增加魚肝油不能減少GDM發病危險[20]。脂肪酸分為飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸等3種類型。Ⅱ型糖尿病發病與過多攝入飽和脂肪酸有關，動物實驗發現，當膳食富含飽和脂肪酸時，可以降低機體胰島素敏感性，當膳食富含n-3多不飽和脂肪酸時能夠改變攝入飽和脂肪酸引起的胰島素抵抗，但是n-6多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸對于改變胰島素抵抗效果不明顯[21]。

有試驗研究將SD大鼠塑造GDM模型后，分為對照組、低熱量組、低熱量多不飽和脂肪酸組，結果發現，增加大鼠飲食中多不飽和脂肪酸后，能夠改善大鼠的胰島素抵抗和高脂血癥[22]。建議糖尿病患者每周吃魚次數不少于2次以增加n-3不飽和脂肪酸，盡量避免反式不飽和脂肪酸的攝入以降低血液中低密度脂蛋白膽固醇含量，增加高密度脂蛋白膽固醇含量，促進脂質代謝。

2.5 維生素和礦物質

懷孕期間，對鈣（Ca）、磷（P）、鐵（Fe）、維生素A（Vitamin A）、維生素D（Vitamin D）、維生素B6（Vitamin B6）、維生素B12（Vitamin B12）等礦物質和維生素的需要量均有增加，在孕期，適量增加富含上述物質的食物的攝入。目前，對于孕期使用鐵補充劑補充鐵含量對GDM發病是否有風險是存在爭議的，有研究認為孕前和早孕期補充鐵劑可能會增加GDM發病風險，也有研究認為鐵攝入不會影響GDM發病[23-26]。硒（Se）具有類似胰島素的作用，能夠促進葡萄糖轉運，保證胰島素結構的完整性，使其促進糖代謝、降低尿糖和血糖的功能。有動物實驗表明，給予鼠富硒膳食能降低胰島素抵抗[27]。鄭慧敏的研究也表明GDM孕婦硒含量比血糖正常的孕婦低[28]。有研究發現GDM孕婦血清25-羥維生素D水平較低，25-羥維生素D缺乏可能通過增加胰島素抵抗影響糖代謝[29]。

3 小結

妊娠糖尿病與遺傳、年齡、妊娠期體質量等因素相關。GDM不僅會影響孕婦的身體健康，更重要的是對胎兒造成不利影響及危害。臨床數據顯示，80%妊娠糖尿病患者通過營養治療可改善妊娠結局。營養療法是一種單一的治療方法，它適合所有的GDM患者。迄今為止的證據表明，高質量復合碳水化合物的最佳混合物，具有較低的升糖潛力、較低的脂肪和適當的蛋白質，有很好的血糖控制和胰島素抵抗作用，改善脂血癥，并可能對血管產生有益的影響。低GI飲食可減少對胰島素的需求并減少餐后高血糖癥。國際糖尿病聯盟認為營養治療是治療和預防妊娠期糖尿病的重要措施，近年我國也加強了對醫學營養治療教育的普及。

綜上所述，在對妊娠期糖尿病患者進行營養治療時，應制定個體化的營養治療方案，以達到改善妊娠結局的效果。未來的研究需要更好地了解精確營養是否對妊娠期糖尿病者有益，以及大量營養素成分對胎兒的影響。

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