長期護理保險資金籌集和待遇支付政策探討
——基于全國15個試點城市實施方案的比較

周 磊，王靜曦

(1.西南大學 博士后流動站，重慶 400715；2.重慶工商大學 長江上游經濟研究中心，重慶 400067；3.重慶工商大學 人口發展與政策研究中心，重慶 400067)

一、問題的提出

長期護理保險(下文簡稱“長護險”)是為長期失能人員基本生活照料，以及與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度[1]。中國是世界上老年人口數量最多的國家。根據世界銀行的數據，2016年中國65歲及以上人口達1.40億，占全國人口的10.12%，全球每5個老年人中就有一個是中國老年人。(1)根據世界銀行官方網站的數據，2016年全球65歲及以上老年人口為6.31億，我國65歲及以上老年人口占全球老年人口的比重為22.19%。隨著老齡化進程的加快，高齡老年人口占總人口的比重也在逐年提升。根據聯合國2015年發布的《世界人口展望》報告，2015年中國80歲以上高齡老年人口數為2 200萬，占人口總數的1.6%；而到2050年中國80歲以上高齡老年人口數將達到1.15億，占人口總數的8.5%。一方面，隨著老年人口、高齡老年人口占總人口比重的不斷提升，以及人口預期壽命的提高，整個社會對養老、醫療以及基本生活照料的需求快速增長。另一方面，低出生率、低死亡率和低人口增長率的人口增長模式下，家庭規模的縮小，使得傳統的家庭照料護理功能弱化，同時，失能人員的社會支持系統還未正式建立，失能人員基本生活照料的有效供給不足。長護險制度的建立能夠在中國“未富先老”的社會現實背景下，進一步促進社會穩定，健全中國社會保險體系；同時，能夠增進老年服務消費，促進養老產業的發展，規范老年服務市場，以長護險待遇支付制度為契機，形成新的經濟發展增長點。

近年來，長護險受到越來越多國內學者的關注，現有研究主要集中在以下三個方面：一是介紹長護險開展的國外先進經驗。張晏瑋和孫健[2]從制度設計、保費確定和稅收優惠幾個方面分析了美國的長護險制度。劉芳[3]通過對德國長護險制度的研究發現，德國建立長護險的主要原因是原有的醫療保險和社會救助無法滿足長期護理需求。馬晶和袁文全[4]從法律的角度研究了德國長期護理服務的質量監管問題。趙春江和孫金霞[5]分析了日本長護險制度的改革變遷、所取得的成就以及面臨的挑戰。陳誠誠[6]從經濟發展程度、文化、福利水平等幾個維度對比了瑞、德、日、韓四國長護險制度。二是長護險的需求分析。曹信邦和陳強[7]較早研究了中國長護險的需求，并提出應建立以政府為主體的強制性公共護理保險制度。丁志宏和魏海偉[8]實證分析了中國城市老人對長護險的購買意愿，發現城市老人對長護險的購買意愿并不高，并且，長護險存在較高的逆向選擇風險。趙娜和陳凱[9]則從風險認知的角度分析了長護險的購買意愿。陳冬梅和袁藝豪[10]與杜霞和周志凱[11]分別研究了上海市和榆林市長護險的購買意愿。以上學者主要研究的是商業性長護險的需求情況。三是長護險制度設計的探討。趙曼和韓麗[12]通過梳理已有文獻發現，長護險制度選擇可以分為社會保險為主體商業保險為補充模式、商業保險模式以及過渡型長護險模式三種。劉建徽等[13]提出要建立可持續發展的長護險制度。

國外的長護險實踐和理論研究發現：第一，在長護險的籌資中，雇主、個人、政府均負有相對應的籌資責任。第二，長護險應該盡量提供服務待遇，而非現金待遇。第三，通過建立長護險制度，促進和引導對老年人進行居家和社區護理。第四，以長護險為契機，通過保險管理提升養老服務行業的法律制度和行業標準建立。在國內研究方面，雖然有關長護險的研究成果在不斷豐富，但以往文獻大多集中在《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》出臺以前，近期研究成果中缺少針對資金籌集和待遇支付的相關研究，而資金籌集和待遇支付將對長護險的可持續性和公平性產生重大影響。因此，本文通過對15個試點城市長護險資金籌集和待遇支付政策進行梳理和對比分析，從中找到政策實施的共性以及獨特做法，為建立和完善符合中國國情的長護險制度提供決策參考。

二、各地長護險資金籌集政策比較分析

中國長護險制度的發展經歷了從最初鼓勵創新性探索，到明確制度建設的主體思路，再到全國性指導意見的頒布和地方實施方案出臺的全過程。2006年，中共中央國務院發布了《關于全面加強人口和計劃生育工作統籌解決人口問題的決定》，在政府文件中首次提出探索建立長護險制度[14]。2011年，國務院頒布了《社會養老服務體系建設規劃(2011—2015年)》，提出中國社會養老服務體系建設已經具備了堅實的社會基礎[15]。2014年，國務院頒布了《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》(簡稱“國十條”)，提出發展商業性長期護理保險[16]。2015年，“十三五”規劃提出建立以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系?！吨腥A人民共和國老年人權益保障法(2015年修正)》為推進長期護理工作提供了法律層面的支持。(2)參見《中華人民共和國老年人權益保障法(2015年修正)》第三十條。2016年，人力資源社會保障部頒布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(下文簡稱《指導意見》)，在全國選擇了15個城市(3)根據《指導意見》，15個試點城市包括安慶、成都、承德、廣州、荊門、長春、南通、寧波、齊齊哈爾、青島、上海、上饒、石河子、蘇州、重慶。開展長護險試點，并對試點城市長護險開展的目標、原則、主要任務和基本政策等進行了較為詳細的論述。2017年國務院發布了《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》，將完善養老保險制度、健全醫療保險制度和探索長護險制度作為健全完善社會保障體系的首要內容[17]?！吨笇б庖姟奉C布后，15個試點城市陸續頒布、修訂和完善了各自的長護險實施意見、方案和細則。雖然長護險的推出具有良好的政策基礎，但由于各地經濟發展水平、人口老齡化程度、養老服務供給和醫?；鸾Y余等存在差異，因此，各試點城市在參保范圍、資金籌集、支付條件以及待遇支付等方面沒有形成統一的標準。

(一)籌資渠道的比較分析

通過梳理15個試點城市的實施方案我們發現，長護險的資金來源包括基金、個人、財政等，而不同城市資金籌集會結合當地經濟發展水平進行不同的組合。表1是15個試點城市長護險籌資渠道分布情況，其中所列均只包含實施方案中明確規定了出資金額的情況。

表1 試點城市長護險籌資渠道比較

注：①表中“基金”指基本醫療保險基金統籌部分，“個人”指個人負擔的繳費，“財政”指財政補貼，“其他”指福彩公益金或其他形式的社會捐贈等；②資料來源：根據安慶、成都、承德等15市長護險實施方案整理。表2同。

試點城市中長護險籌資主要來自醫保基金、個人繳費和財政補貼。首先，15個試點城市全都選擇了醫保基金作為長護險籌資渠道之一，并且個別城市(如廣州)醫?；鸾Y余是其主要資金來源。其次，除廣州、寧波、上海之外的其他12個城市在醫?；鸬幕A上增加了個人繳費部分。個人繳費主要有兩種方式：一種是從城鎮職工個人醫保賬戶中劃轉，另一種是單獨繳納。單獨繳納主要適用于居民長護險的資金籌集。最后，成都等7個城市在實施方案中明確規定了財政補貼的金額，而石河子的資金籌集則在基金、個人、財政的基礎上明確規定了每年50萬元的福彩公益金支持。

個人醫保賬戶劃轉是長護險資金籌集的重要渠道。除了廣州、寧波、上海，其余試點城市均要求長護險的個人承擔部分由職工基本醫療保險個人醫保賬戶劃轉。這種模式一定程度上“盤活”了城鎮職工的個人醫保賬戶資金。部分城市，如荊門在實施細則中甚至規定“保障對象在定點服務機構發生符合規定的護理服務費用，其個人負擔部分可用本人或直系親屬醫保個人賬戶支付”。長護險的開展進一步實現了社會互助共濟，提高了城鎮職工基本醫療保險基金的總體運行效率。同時我們也要看到，對于沒有個人賬戶的居民醫保來說，受目前制度設計的限制，其個人部分需要居民自行繳納?；I資渠道的不同可能進一步加劇職工與居民在長護險待遇支付上的差異。

(二)籌資標準的比較分析

1.參保范圍的比較分析

為了更好地了解長護險籌資標準，我們先對試點城市長護險的參保范圍進行梳理。從現有15個試點城市最新的實施方案來看，長護險參保范圍主要分為兩類：一類僅覆蓋職工，另一類覆蓋職工以及居民。表2是不同參保范圍的城市分布情況。

表2 試點城市參保范圍比較

試點城市均覆蓋了城鎮職工，但荊門、長春等7個城市的參保范圍在職工的基礎上進一步覆蓋了居民。除了荊門、蘇州和石河子，其余幾個覆蓋職工和居民的城市都是較早進行長護險試點的城市，部分城市的長護險開展甚至在《指導意見》頒布以前，如青島(2012年)、上海(2013年)、長春(2015年)和南通(2015年)[18]。長期來看，長護險的發展應該逐步從城鎮職工擴大到全體基本醫療保險參保人員。

開展居民長護險的城市對居民的范圍進行了限定。只有上海、蘇州在政策中明確“居民”指城鄉居民，青島、石河子在政策中并未明確居民的范圍，而荊門、南通在政策中明確規定只覆蓋市轄區居民，長春在政策中明確規定只覆蓋城鎮居民，即農村居民并不在當地長護險的參保范圍內，試點階段大部分城市農村失能人員的基本生活照料問題仍有待解決。

2.籌資標準的比較分析

表3和表4分別是對試點地區職工長護險的籌資標準比較和居民長護險的籌資標準比較。

表3 試點城市職工長護險籌資標準比較

表4 試點城市居民長護險籌資標準比較

試點地區職工長護險有定額籌資和定比籌資兩類籌資方法。定額籌資，即規定每人每年的具體籌資金額，如安慶30元/人年，廣州130元/人年。定比籌資，即以工資或收入為基數，乘以一定比例作為長護險繳費，如長春以城鎮職工當月繳費工資基數為標準，分別乘以0.3%和0.2%作為長護險籌資的基金部分和個人繳納部分；荊門則按照上年度居民人均可支配收入的0.4%籌集長護險基金，并按照基金承擔25%、個人和財政分別承擔37.5%的標準籌資。定額籌資在設計思路上比較接近中國城鄉居民基本醫療保險的繳費方式，繳費標準不因個人收入和經濟狀況的不同而變化，簡單易行，管理成本較低。定比籌資在設計思路上比較接近中國城鎮職工養老保險和醫療保險的繳費方式，繳費基數隨著經濟增長、個人收入的增加而自發進行調節，并且在享受待遇一致的條件下，收入越高則繳費越高，體現了社會保險具有的轉移支付功能。但由于繳費基數在個人之間存在差異，并且基數會隨經濟增長而經常發生變化，因此，按這種方式進行資金籌集有較高的管理成本。

各試點城市在籌資標準和籌資結構上存在較大差異。在籌資標準上，如安慶的籌資標準是30元/人年(基金20元，個人10元)，而重慶的籌資標準是150元/人年(基金60元，個人90元)，二者在繳費水平上相差5倍?；I資標準的差異反映了各地的經濟發展水平，同時也反映各地醫?；鸾Y余情況。在籌資結構上，大部分地區職工長護險籌資構成中來自基金的部分大于個人部分。在15個試點城市中，只有荊門、上饒和重慶的個人繳費部分大于基金劃轉部分，南通、齊齊哈爾的個人繳費部分和基金劃轉部分相等，其余城市長護險基金的主要來源都是醫保基金的劃轉。主要依靠現有醫?；饎澽D的籌資方式能夠在不加重參保人經濟負擔的基礎上順利推動長護險制度的實施，但長期來看這種模式不具有可持續性。此外，成都、承德、荊門、南通、青島、石河子、蘇州7個城市的籌資結構中都有財政補貼部分，財政的支持也是這些地區長護險籌資水平較高的主要原因。

根據對表4的分析發現，居民長護險在籌資水平、資金來源等方面和職工長護險存在差異。第一，居民長護險的籌資水平低于職工長護險。第二，居民長護險的資金來源主要是來自居民醫保統籌基金，7個實施了居民長護險的城市中僅有3個城市需要居民自己繳納部分長護險費用。第三，部分城市職工長護險和居民長護險的繳費標準一樣。

三、各地長護險待遇支付政策比較分析

(一)支付條件的比較分析

各地根據基金承受能力和經濟發展水平，確定了各自試點階段的長護險支付條件。通過對試點城市政策的梳理，各地長護險支付條件主要包括以下內容：長期失能導致生活不能自理，且經過不少于6個月的治療，病情穩定，經過評估符合重度失能標準。部分城市還根據自身特點在支付條件上做了特殊規定，如青島規定除了完全失能人員外，重度失智人員也在長護險支付條件內。

為保障醫保基金安全，鼓勵參保繳費，在待遇支付政策中，多個城市還設計了與醫保繳費掛鉤的支付條件。與醫保繳費掛鉤的待遇支付條件主要分為兩種：一種是“門檻”條件，即參加基本醫療保險并繳費達到一定要求才能享受長護險。如寧波、長春規定長護險待遇和基本醫療保險統籌基金支付待遇同時享受或中止。成都還對基本醫療保險的繳費年限進行了規定。另一種是“激勵”條件，即待遇水平和繳費年限掛鉤，參保繳費時間越長,則待遇支付標準、支付比例越高。如荊門明確規定累計繳費15年及以上，待遇水平可以提高4%，累計繳費30年以上，待遇水平提高6%。支付條件的設置在當前長護險籌資機制下能夠鼓勵參保、續保和延長繳費年限，對基本醫療保險基金收支平衡起到積極作用。

(二)待遇支付的比較分析

表5匯總了試點城市長護險的待遇支付情況，包括采取不同的護理機構、護理方式下，職工或居民的待遇支付標準。

表5 試點城市待遇支付比較

試點城市在待遇享受人群范圍上存在差異。根據《指導意見》和各地實際情況，試點城市長護險待遇享受人群范圍主要分為以下兩類：第一類，即大多數城市采用的，將重度失能人員納入長護險保障的范圍中，基本界定為“臥床不起6個月以上，失去自理能力，日常生活評價ADL量表測評為重度失能的人員”。第二類，在第一類的基礎上，部分城市將待遇享受人群進行了擴展，如青島將失智人員納入了待遇享受人群范圍，南通、上海、蘇州則將中度失能人員納入待遇享受人群范圍。由于中國長護險的開展處于試點起步階段，失能等級評定的標準尚未統一。目前，只有上海、蘇州等少數城市自主開發了相應的評定標準，其余絕大多數地區直接采用ADL量表，或在ADL量表的基礎上進行微調。

試點階段長護險待遇資格審查主要有四種類型：第一，委托護理服務機構進行初審，并進行全程錄像、上傳，由醫保經辦機構(或委托經辦機構)進行復核，如青島。第二，委托專業醫療機構，依托高年資醫務人員進行護理等級評定，并予以公示，社保機構對其進行監管，如吉林。第三，委托勞動能力鑒定機構，依托專家庫專家進行護理等級評定，由勞動能力鑒定機構簽發的方式進行等級評定，如南通。第四，委托專門的評定機構進行評定，如蘇州和上海。

試點城市的待遇支付有統一補償和差別化補償兩種方式：統一補償是指給予符合長護險支付條件的失能人員相同的補償標準，如重慶、長春、寧波和青島。差別化補償是指根據服務等級、服務提供方式等設置不同的支付標準。除了重慶、長春、寧波和青島，其余試點城市均采取了差別化補償的方式。如上海將護理模式分為社區居家和養老機構兩種，其中，社區居家照護模式的基金報銷比例為90%，而養老機構照護模式的基金報銷比例為85%。上饒則規定居家護理450元/月、機構上門護理900元/月、機構護理1 080元/月的支付標準。各試點城市長護險的待遇支付均不設置起付線，但大部分設置了封頂線。

四、長護險資金籌集和待遇支付政策中的主要爭議

(一)參保范圍：城鎮職工還是全體基本醫療保險參保人員？

長護險的參保范圍受到醫療保險籌資水平和養老服務市場供給的影響?！吨笇б庖姟分赋觯谠圏c階段，長護險主要覆蓋職工基本醫療保險參保人群。短期來看，在現有的籌資機制下，長護險資金主要依靠從基本醫療保險累計結余和職工個人賬戶中劃轉的方式籌集，這對沒有個人賬戶，統籌基金實行“現收現付制”的城鄉居民來說，長護險的資金籌集缺乏可持續性。此外，相對于城市，農村地區養老服務產業薄弱，并且農村地區居住較為分散，這給專業機構和人員為農村失能人員提供基本生活照料造成較大的困難。但是，從長期來看，在養老和醫療保障程度更低的農村地區，失能人員的生活條件更為惡劣，對長期照護的需求更為強烈。因此，建立覆蓋所有基本醫療保險參保人員的長護險是逐步縮小城鄉差距，促進社會公平，實現共享發展改革成果的重要舉措。

(二)籌資來源：基金結余還是獨立籌資？

從各地籌資渠道的選擇可以看出，長護險的資金籌集主要依賴于基本醫療保險基金結余。在這種籌資模式下，基本醫療保險基金能夠為長護險的順利開展提供資金上的支持，也體現了中國長護險“社會互助共濟、責任分擔和權利義務對等”的特征。“跟從”基本醫療保險制度的模式在克服市場失靈的同時，也能從根本上解決信息不對稱帶來的逆向選擇和道德風險問題，為低收入和特殊困難人群提供基本生活照料。但是，“跟從”基本醫療保險制度的模式會對現有的基本醫療保險基金造成一定的壓力。對城鎮職工而言，在現有的醫療保險統籌層次下，地區之間發展不平衡和醫保結余的不同可能導致長護險在各地的待遇支付存在較大差異；而對籌資水平本來較低的城鄉居民基本醫療保險來說，由于其按照“現收現付制”進行基金管理，加之城鄉居民大病保險的出臺，醫?；鸬闹Ц秹毫M一步加劇。由于缺乏獨立的籌資機制，被稱為“第六險”的長護險基金容易受到基本醫療保險基金收支的影響，資金的獨立性和安全性存在風險。在此背景下，長護險需要穩定籌資來源、建立多元籌資機制。

(三)待遇支付：統一補償還是差別化補償？

統一補償和差別化補償各有其優點和不足?！吨笇б庖姟分赋觯鶕o理等級、服務提供方式等制定差別化的待遇保障政策。差別化補償方式充分考慮了不同護理方式的成本，并且給被護理人及其家庭，依據自身條件在不同機構中進行選擇的自由。此外，由于長期護理服務的供給方主要是市場，長護險是政府代表參保人向社會購買長期護理服務，因此，從促進行業競爭和發展的角度，設置待遇支付分級可以促進行業不斷提高服務質量，實現行業健康發展。同時我們還發現，差別化補償可以發揮政策引導的作用。部分城市通過待遇分級鼓勵居家護理。如上海、成都、蘇州、廣州的待遇支付標準中居家護理的基金支付比例較其他方式更高。在這樣的政策背景下，被護理人可以不離開所在的家庭和社會關系網絡，居家得到較好的基本生活照料；而專業護理機構也會更多地嵌入到社區，配合居家養老產業的發展為失能人員提供更專業的服務。而統一補償方式簡單易行，且較容易控制基金的支出情況，因此，長期來看基金風險較低。綜合來看，統一補償方式在風險可控的同時，需要建立支付標準的調節機制，使待遇支付及時隨著護理服務價格的變化而進行調整，確保失能人員的基本生活照料水平。差別化補償方式可能刺激護理服務機構的漲價動機，且被護理人及其家庭在封頂線范圍內選擇“更好”(支付標準更高、報銷水平更高)的服務，從而推動行業的服務價格上漲。

五、建立資金籌集與待遇支付相適應的長護險制度

(一)明確長護險在社會保險制度中的定位

根據《指導意見》，長護險是一項社會保險制度。雖然社會保險的定位可以解決商業保險帶來的低參保率問題，更好地為經濟狀況較差的失能人員提供保障，但是實施過程中仍需要明確：第一，長護險雖然“跟從”醫療保險，但是醫療保險是對患者接受的醫療服務進行補償，而長護險主要是對失能人員接受的基本生活照料服務進行補償。即長護險的目的是提高和延續生命以及生存質量，而醫療保險的目的是降低個人的疾病風險。因此，從保障目的來說，長護險和傳統的五險在保障內容上并不相同。第二，長護險制度的功能不僅包括減輕失能人員及其家庭的經濟負擔，其更深遠的社會意義在于維護他們的人格尊嚴。因此，長護險在設計待遇支付機制時，應當強調對服務“購買”進行補償，而非直接對失能人員進行補貼。第三，強調個人責任，不僅個人必須繳費，而且個人繳費在籌資結構中應當占適當的比例。在支付長期護理費用方面，個人自付比例不應低于20%。同時，政府應當承擔對長護險的財政支持責任，并建立適度、穩定的財政投入機制。第四，堅持城鄉統籌，通過試點，積累經驗，逐步擴大參保范圍。在城鄉發展一體化和鄉村振興戰略的背景下，探索建立多元化的農村照料服務模式，將長護險的參保范圍從職工擴大至城鎮居民，再擴大至城鄉居民，使全民共享發展改革成果。

(二)建立長效多元的長護險籌資機制

多元、穩定的籌資是長護險順利開展的必要條件。目前，政府、社會、個人是長護險籌資的主要來源，其中社會是基本醫療保險的統籌基金部分。雖然短期來看，基本醫療保險基金，特別是職工基本醫療保險基金的累計結余可以部分解決長護險籌資問題。但長期來看，在人口老齡化加劇的背景下，基本醫療保險基金的支付壓力進一步增大，為確保長護險的保障水平，第一，建立獨立的籌資渠道，采取個人與單位繳費、財政補助、社會捐助等多渠道籌集資金，盡早擺脫對醫保基金劃轉的依賴性，從制度上保障基金來源，體現公平和激勵原則。第二，提高基金統籌層次，探索建立調劑金制度。統籌層次的提高可以更有效地分散風險，有利于基金安全；而調劑金制度則可以在現有的統籌層次下更好地抵御風險。第三，科學確定籌資水平。在目前缺少成熟精算數據的背景下，開展長護險需求調查，利用已有衛生管理信息數據和高質量社會調查數據，建立精算模型，確定長護險費率。

(三)建立水平適度的長護險待遇支付機制

待遇支付是評價長護險保障水平的重要內容，雖然目前長護險正處于試點階段，各地的待遇支付標準存在較大差異，但是在分析總結各地政策的基礎上，要建立水平適度的長護險待遇支付機制。第一，合理界定長護險的保障范圍，重點對生活不能自理的失能、失智人員的生活照護費用提供資金支持，而對醫療護理費用的支付及其占比進行控制。第二，長護險的待遇支付范圍，應從重度失能人員入手，逐步向失智人群擴展，謹慎決策是否將中度失能人員納入保障范圍。同時，長護險的待遇支付水平不宜過高，特別是對于中高收入人群的待遇應當適度，并強化對中低收入人群保險待遇可及性的保護。第三，堅持按床日付費為基礎，逐步與病種付費相結合。目前，國際上對長期護理服務的通行做法是按床日付費，這種付費方式有助于遏制資源的浪費，更好地對費用進行控制。第四，加緊失能等級和護理等級國家標準的出臺，科學確定補償標準。目前，中國長護險開展的較大阻礙是長期護理服務市場發展不夠成熟，無法做到規范服務標準，更缺少服務內容、服務等級劃分的標準和依據。因此，制定失能人員失能等級和護理等級國家標準對長護險的可持續性發展尤為重要。第五，堅持保基本的原則，逐步完善長護險與醫療保險、商業保險、醫療救助的政策銜接，構建多層次的社會保障體系。由于具有社會保險的特征，長護險在保障水平上應該體現“廣覆蓋、?；尽钡脑瓌t，鼓勵有條件的參保人員購買商業補充長護險，而對于家庭經濟困難的人員則可以申請醫療救助。長護險的發展在體現社會保險支持的同時鼓勵商業長護險探索制度創新[19]。第六，加強對護理機構的護理人員的職業技術培訓，建立相應的國家職業資格證書制度，逐步實現持證上崗。同時，適當提高護理人員薪酬待遇水平，加快建立適應護理服務需求的專業化護理人員隊伍。