PACS在醫學影像診斷學實習教學中應用的思考

陳 亮，楊明浩 ，王 琪 ，王培源*

（1．濱州醫學院附屬醫院，山東 濱州 256603；2．濱州醫學院煙臺附屬醫院，山東 煙臺 264400）

醫學影像學專業本科教學的主要目標是培養適應我國醫藥衛生事業現代化發展需要、具備扎實醫學基礎知識與技能、綜合能力全面發展的應用型專業人才，其主干課程是醫學影像診斷學。隨著醫學發展及診療水平的不斷提高，醫學影像診斷學在臨床診斷與治療中的作用越來越重要[1]，高素質高水平專業人才的需求越來越高。醫學影像診斷學涵蓋X線、CT、超聲、介入放射學及核醫學等專業知識和技術，內容抽象、主觀性強[2]，探索適應專業人才培養需要的教學手段與方法，充分利用充足的臨床病例資源，增強專業技能鍛煉，拓展專業思路與視野，是提高醫學影像診斷學課程教學質量的重要措施。

醫學影像存檔與通信系統（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）將數字化成像設備、高速計算機網絡與海量存儲、影像診斷終端有機結合，具有醫學影像信息采集、傳輸、存儲、后處理、顯示和圖像管理等功能。該系統在臨床圖像管理、診斷及科研方面均具有重要價值。通過病例管理功能，該系統能夠有效提供臨床影像資料，實時調閱與共享功能可以為實習帶教提供充足的病例，有利于學生獨立思考能力與實踐技能的提高[3]。PACS已在醫學影像學專業教學中得到廣泛應用，教學效果得到肯定[4-6]。我院自2013年引入PACS后，逐漸將其應用于醫學影像診斷學實習帶教中，現將近年來在實習教學中的應用效果與體會介紹如下。

1 PACS讓學生直面臨床工作，以豐富的病例資源滿足學習需要

醫學影像學專業臨床屬性強，醫學影像診斷工作即對不同檢查技術所獲得的影像圖像進行診斷，是該專業學生畢業后的主要工作方向。隨著PACS在二級及以上醫院中的普及應用，影像臨床工作中需要閱讀的圖像數量與質量較多于和高于理論學習階段。“同病異影，異病同影”及復雜的綜合情況也不同于理論學習階段的單一標準案例[7]。如何通過實習讓學生從理論有效過渡到真實的臨床實踐，并在實際工作中得到鍛煉是實習教學的目的之一。首先，PACS內存儲的數以萬計的臨床病例資料，可以為學生提供大量充足的病例學習資源（尤其是少見、罕見病例），并且允許學生隨時隨地調閱和查看。其次，PACS內每個病例均具備真實的臨床病史、實驗室檢查、診療過程與結果，且均可以在PACS內實時查詢，確保學生能夠全面了解和使用。再次，PACS內典型、疑難病例的隨訪治療與手術前后的對比觀察，也有利于學生系統學習相關理論知識的臨床轉化。在實習過程中，學生可以直接接觸臨床工作中的PACS程序與模式，可以有效做到理論聯系實際，明顯縮小學校學習與臨床工作的差距，有利于學生畢業后盡快融入臨床工作，以最短的時間實現角色轉換[3-4]。

2 PACS改變傳統實習教學模式，有效鍛煉了學生自我學習能力

傳統的實習教學模式以“觀看幻燈片+手寫紙質報告”為主，學生的學習知識面相對狹窄，在疑難病例、少見病例缺乏的情況下，學生接觸典型病例的機會極少，也難有機會強化或復習相應病例[8]。在這樣的實習模式下，有限的病例限制了學生的思維學習空間與時間，不利于學生在充分理解和掌握病變征象的基礎上有效實現理論與實踐的結合，更不能有效鍛煉學生的臨床影像分析思維。PACS的使用可以有效規范和管理臨床中的病例資源，通過系統化分類，確保學生充分利用有限的時間查詢和學習更多病例，結合教師審核后的診斷報告與臨床信息，更好地消化教師講授和課本中的理論知識，并且此過程可使學生同步學習到病例涉及的解剖學、生理學、診斷學、內科學和外科學等相關專業知識，使學生對所學疾病能夠從基礎到臨床形成完整系統的認識[3]。此外，學習過程中遇到的疑難問題與概念，可以督促學生查閱互聯網及專業書籍，有效鍛煉學生的自我學習能力。

3 PACS提供先進的圖像處理技術，有效提高了學生學習質量與效率

傳統的膠片圖像質量固定，難以根據需要進行參數調整與顯示大小調整，不利于病變的細節觀察與分析，無法進行圖像后處理或是動態/電影顯示，尤其是難以全面展示CT（或MRI、DSA）三維重建或功能成像，不利于學生對相關內容的理解與學習[6，8]。設備配置工作站主要是滿足臨床工作需要，不能有效應用到實習教學中，學生無法實現動手操作與練習。以上缺點的存在，容易使學生在實習過程中對相關內容一知半解或不求甚解，從而對學習產生厭倦，失去學習動力與積極性，學習質量與效率低下[7]。PACS報告終端均配置完整的圖像后處理軟件，在保證基本圖像測量調節功能（窗技術、灰度/對比度、測量、同一患者多次檢查/不同患者間對比功能等）外，還可以進行不同的二維或三維處理、CT/MRI功能成像處理（如灌注成像、彌散加權成像、擴散張量成像、CT能譜成像分析等）。學生利用PACS終端自行閱片，學習圖像的顯示調節，將圖像調整至最佳狀態，可以利用二維后處理功能進行病變細節顯示與觀察。利用三維后處理功能進行心臟、血管等的顯示，不僅可以鞏固相關課程圖像后處理的理論知識，更可以鍛煉相應的操作技巧與能力。結合對圖像的顯示與處理，根據PACS提供的臨床資料，學生還可以進行診斷報告書寫。通過大量病例的閱片，學生可以全面認識到不同檢查技術的臨床應用選擇。結合PACS提供的審核醫師報告修改后的對比顯示功能，可使學生及時了解診斷報告書寫的不足之處，在學習相關專業知識的同時，能夠深入掌握診斷報告的書寫規范、疾病診斷與鑒別診斷要點、不同疾病序列檢查或復查的影像動態觀察側重。這些均可以明顯提高學生診斷報告書寫與理論知識臨床轉化能力，獲得學習效率與質量的雙重提高[3，9]，為今后的學習與工作打下堅實的基礎。

4 PACS提供前沿的臨床實戰平臺，有利于培養學生專業實踐技能及科研思維

實習是學生接觸臨床最直接有效的途徑。通過實習，除鞏固所學專業理論知識之外，更重要的是提高專業實踐技能，包括圖像處理能力、病例分析能力、診斷報告書寫能力等。圖像處理與診斷報告書寫能力可以在日常實習工作中不斷鞏固與提高；病例分析能力需要在疑難病例的學習中不斷提高。PACS是臨床科室病例討論的重要輔助工具，通過參與科室相關病例討論會，學生可以學習科室教師的病例分析思路，并在學習中逐步建立自己的病例分析思路與方法。病例討論分析往往涵蓋較寬的疾病譜，可以進一步拓展學生的知識領域，有利于學生深入學習與專業探究[10]，而討論中涉及的專業前沿及研究進展也啟發了學生的臨床科研思維，有利于其今后學習及工作中科研能力的發展。

PACS在實習教學中應用的優勢明顯，但教學中，我們也需要認識到其存在的問題與不足。

首先，如何克服硬件設施的不足。目前醫院科室配置PACS終端數量往往與醫院工作量及科室人員數量有關。能否提供滿足實習教學需要的報告終端數量是影響教學質量的一個重要因素。在面對有限的終端設備的條件下，如何有效利用有限資源統籌是實習教學中必須克服的困難。如何權衡臨床工作與教學質量還需要在今后進行深入探討與研究，以做出合理規劃與安排。

其次，如何構建結構合理的師資隊伍。實習教學需要帶教教師全程參與與負責。如何有效為實習學生配置帶教教師、如何保證帶教教師質量，均影響教學質量。帶教教師至少需要具備完善的專業理論知識、一定的計算機知識、熟練的圖像處理能力與豐富的臨床工作經驗。此外，充分了解專業發展前沿，具備一定的科研素質也是實習帶教教師應該具備的能力。因此，科室需要對師資隊伍建設制訂適應現代教育需要的規劃。

再次，如何合理設置及安排實習教學內容。醫學影像學專業學生醫學影像診斷學實習時間固定，實習教學內容多根據教學大綱進行安排。在有限的時間內如何使學生保質保量完成實習內容，需要依據醫院及科室情況進行合理安排。

最后，如何全面綜合測評學生的實習質量。醫學影像診斷學的教學目的不僅是使學生能夠實現專業理論與臨床實際有機結合，更重要的是鍛煉學生的綜合能力。專業理論測試與典型病例閱片是常用的評價方法，但其測驗結果不能有效反映學生的綜合能力。利用PACS進行圖像處理、診斷報告書寫測評可以實現學生閱片技能的評價，與其他測評方法（如病例分析、理論測試）有效結合或許是更為合理的綜合測評方法，但這還需要更多的臨床教學研究以進一步驗證。

綜上所述，醫學影像診斷學作為一門實踐性強、專業操作技能要求高的課程，PACS的應用可以充分調動學生的學習積極性、鍛煉專業實踐技能，提高學生的學習效果。但是，我們也要充分認識到PACS教學中存在的問題與不足，不斷完善學生實習教學及考核體系，保證應用型專業人才培養目標的實現。