動機性訪談對維持性血液透析患者自我管理能力的影響

周美玲，許秀君，陳燕芳，呂偉麗，焦梅芳，沈華娟

(浙江省人民醫院，杭州醫學院附屬人民醫院，浙江 杭州 310014)

動機性訪談(motivational interviewing, MI)是以患者為中心的訪談教育方法，幫助患者發現并克服自身矛盾心理，促進其行為改變[1]。目前MI已被廣泛應用于慢性病管理中，在改善患者依從性等方面效果顯著[2]。血液透析患者在日常生活中已經有自我管理的意識與行為，但是由于缺乏相關的知識、技能和強烈的自我管理動機，患者在自我管理過程中仍然存在種種問題。研究顯示，血液透析患者的自我管理現狀處于中等或偏低水平[2-3]。本研究旨在將MI應用在維持性血液透析患者中，評價MI對維持性血液透析患者自我管理能力的影響效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽樣選取2016年3月至2018年3月本中心維持性血液透析患者100例。納入標準：(1)年齡18～85歲；(2)每周3次，隔日血液透析；(3)透析時間≥3月；(4)具有小學以上文化程度；(5)非住院的血液透析患者；(6)自愿參與研究者。排除標準：(1)本中心連續透析時間<3月；(2)精神異?；蛘Z言交流有障礙者。所有研究對象按照透析時間進行分組，每周一、三、五透析為干預組50例，每周二、四、六透析為對照組50例。研究過程中無患者退出。干預組男35例，女15例；年齡(65.28±11.96)歲；透析時間(65.24±36.63)月；初中以下6例，高中20例，大學及以上24例；自體內瘺35例，移植內瘺2例，帶隧道帶滌綸套導管13例。對照組中男40例，女10例；年齡(65.42±12.09)歲；透析時間(66.92±35.62)月；初中以下8例，高中16例，大學及以上26例；自體內瘺32例，移植內瘺3例，帶隧道帶滌綸套導管15例。2組患者在性別、年齡、文化程度、透析時間、通路類型等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預組 (1)組建MI干預團隊。由4名血透?？谱o士和1名透析醫生組成。(2)制定個性化MI干預計劃。每月1次，月中實施，共干預6次，第一次進行基線資料收集，干預6次后再評估。(3)實施MI措施。大約40～60 min/次。透析治療開始1h后在床邊實施一對一的動機性訪談。訪談分4個階段。第l階段(10min)：引導患者自由闡述目前存在的主要問題，把自己的想法、觀點說出來，從而鎖定訪談的主題。如最近體重控制的怎么樣?血壓穩定嗎？等。第2階段(10～15min)：針對提出的容量等方面問題，請患者說明自己采取的措施及結果，這些措施對自身健康狀況的影響等，促進患者去反思，訪談者不進行干預。該階段主要是依據患者的認知尋找其容量控制不佳等問題的動機。如您每次都重的特別多? 為什么?想過后果嗎?等。第3階段(15～25min)：探討解決方案。和患者一起商討解決辦法，訪談者用透析相關理論來指導患者，幫助患者分辨行為誤區，認可有益的容量控制的行為措施，如針對以上問題，您覺得該怎么去解決?這樣做會給您帶來什么? 等。該階段訪談者可以請身邊的典型案例患者現身說法，幫助患者找到適合自己的解決問題方法。 第4階段(10 min)：重點評估患者問題解決方案的可操作。如 您對這個方案的實施有多大的信心?您認為如果按照這個方案去做，還有什么困難嗎? 因人制宜，根據患者情況對新問題的解決方案進行討論并對原有方案進行逐步調整，以確?；颊邔嵤┑目刹僮餍?。

1.2.2 對照組 責任護士對患者進行指導式教育和知識講座 1次/月，首次發放教育手冊。教育內容為血液透析相關的疾病知識。

1.3 評價指標

1.3.1 自我管理能力 血液透析患者自我管理量表采用內地學者引進調試后量表[5]，包括伙伴關系、問題解決、情緒處理及實施自我照顧活動4個維度，采用4級評分法，從1～4分，分別表示從不、偶爾、經常及總是，分值范圍20～80分，分值越高表示自我管理行為越好。本研究中總量表的Cronbach’s α系數為0.811，各維度的Cronbach’s α系數分別為0.736～0.829。

1.3.2 體重管理 透析間期體重增加(inter-dialysis weight gain，IDWG)：IDWG計算方法為本次透析前體重與干體重(患者體內無水潴留，也沒有脫水時的體重，是患者透析結束時希望達到的體重)的差值。體重測量由中心專職人員在透析等待區用固定的醫用體重秤進行測量。干預前IDWG值取入組前2周患者IDWG測量數據的均值，干預后IDWG值取實施動機性訪談6個月后2周IDWG測量數據的均值，IDWG均值≤干體重5%為體重管理達標，IDWG均值>干體重5%為體重管理不達標。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行數據處理，計量資料采用均數、標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率來表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者自我管理得分比較

干預前2組患者自我管理得分比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預6個月后干預組得分高于對照組(P<0.05)，干預組得分在干預前后組內比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后2組患者自我管理能力及各維度得分比較分)

* 干預組干預前后比較，t=17.031,P=0.001; **對照組干預前后比較t=1.692,P=0.847

2.2 2組患者透析間期體重管理達標比較

干預前2組患者透析間期體重增加比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預6個月后干預組透析間期體重增加和體重管理達標率優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2干預前后2組患者透析間期體重管理達標比較

n干預前透析間期體重增加(X±S, kg)體重管理達標[n(%)]干預后透析間期體重增加(X±S, kg)體重管理達標[n(%)]干預組 502.66±0.9831(62%)2.30±0.7342(84%)對照組 502.69±0.9230(60%)2.64±0.9433(66%)t/χ2 -0.1540.042-2.0084.318P 0.8820.8410.0410.011

3 討論

3.1 MI對維持性血液透析患者自我管理能力的影響

本研究顯示，接受MI的患者自我管理能力總分及維度評分都得到明顯提高(P<0.05)。說明MI實施有助于改善患者的自我管理能力，與國內外研究一致[6-7]。尤其解決問題和實施自我照顧活動2個維度的評分提高顯著。研究顯示血液透析患者過渡到有效的自我管理行為可能要經歷多重障礙，患者缺乏積極與醫護人員討論治療和日常生活行為轉變的意識；患者對咨詢健康信息和自我照護行為的自信心不足[8-9]。本研究中實施MI，以患者為中心，將疾病知識與患者個體情況結合起來，激發患者的主觀能動性，幫助患者意識到自身不良行為可能造成的后果，與患者共同制定解決方案，引導并鼓勵患者積極參與到行為改變的計劃中，激發患者的責任感，主動進行自我管理，增強行為改變的信心，進一步強化患者堅持健康生活方式的行為，并使這一行為得到維持，從而提高了患者的自我管理能力。

3.2 MI對維持性血液透析患者體重管理的影響

本研究顯示，實施6個月MI，患者的IDWG均值(2.66±0.98)kg下降到(2.30±0.73)kg(P<0.05)，體重管理的達標率從62%提高到84%(P<0.05)。表明實施MI可以改善患者透析間期體重管理能力，與王晶等研究相一致[10]。維持性血液透析患者體重管理水平偏低[11]，患者對液體和飲食攝入依從性不佳，透析間期體重增加超過干體重的5%，需要醫護人員專業指導。本研究中實施一對一MI，根據患者個體情況，講解體重管理知識，與患者共同制定體重管理方案，指導患者養成記錄飲食及血壓等數據的習慣，在數據中發現問題，指導患者正確評估飲水和飲食的攝入量，將透析間期體重的增加控制在合理范圍(干體重3%～5%)，從而減少透析期間并發癥的發生。

綜上所述，動機性訪談可以提高維持性血液透析患者的自我管理能力和減少透析期間體重增加，提高體重管理達標率，從而改善患者生活質量，值得在臨床上推廣。