口服藥物鎮痛在胸腔鏡肺楔形術后鎮痛中的應用研究

郭大為，張志豪，肖懷清，蘭 綱，王細勇，金曉輝，胡曉懿

(中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院，浙江 嘉興 314000)

隨著經濟的發展和手術器械的不斷更新，肺部手術逐步走向微創化。對于肺原位癌或微浸潤癌，目前應用最廣的術式為單孔胸腔鏡肺楔形切除術。該術式操作相對簡單，手術時間短，創傷小，恢復快，輔以良好的術后鎮痛，可以達到較好的加速康復目標[1]。然而臨床上從傳統的開胸到單孔胸腔鏡，胸部手術慣用的鎮痛模式一直是以舒芬太尼靜脈自控鎮痛泵為基礎的聯合鎮痛。基于單孔胸腔鏡肺楔形切除手術微創、恢復快的特點，本研究擬探索一種非靜脈鎮痛的術后鎮痛模式，即術中胸椎旁神經阻滯聯合術后口服曲馬多，鎮痛效果良好。報告如下：

1資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年1月期間在我院胸外科行單孔胸腔鏡下肺楔形切除術的96例患者作為研究對象，按患者入院編號用隨機數字表法將其分為A組(胸椎旁神經阻滯聯合口服曲馬多)和B組(舒芬太尼靜脈自控鎮痛泵)各48例。本研究經醫院倫理委員會審核通過，納入該研究患者自愿接受調查，術前簽署知情同意書。2組患者一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法

所有患者術前實施全身麻醉，均實施雙腔氣管插管及靜脈吸入復合麻醉。 患者均接受單孔胸腔鏡手術，于腋前線第4或5肋間切口3～4cm 作為操作孔。所有患者均不撐開肋骨；術中使用相同品牌內鏡用一次性肺組織切割吻合器。手術結束前A組患者在胸腔鏡直視下給予切口所在肋間及上下各一肋間胸椎旁神經阻滯。注入5～10mL 0.5%羅哌卡因，可見壁層胸膜明顯膨脹隆起，確認阻滯良好。術后麻醉清醒后3h開始口服鎮痛藥物曲馬多緩釋片，起始劑量為0.1g Q12h，若VAS評分大于3時可酌情加量，最大劑量為0.2g Q12h。B組患者采用經靜脈自控鎮痛，配置：舒芬太尼2μg/kg+生理鹽水混合至120mL，負荷量2mL，持續輸注量2mL/h，患者自控鎮痛0.5mL，鎖定時間為15min。所有患者術后均放置一根24F引流管，并于72h內拔除。

1.3 觀察指標

術后6h、12h、18h，24h、36h，48h靜息和咳嗽VAS疼痛評分(0 分無痛，1～2分偶輕微疼痛，3～4分經常有輕微疼痛，5～6 分偶有明顯疼痛但可以忍受，7～8 分經常有明顯疼痛但可以忍受， 9～10 分疼痛難以忍受)及不良反應(包括頭暈頭痛、惡心嘔吐、低血壓、肺部感染)的發生率。由不知曉實驗分組的同一麻醉醫生觀察并記錄。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間點靜息及咳嗽時VAS評分

經簡單效應分析，與術后6h時比較，2組患者術后18～48h患者靜息及咳嗽時VAS評分均有明顯下降(P<0.05)；A組患者術后6～48h靜息時及咳嗽時VAS評分與B組比較，差異無統計意義(P>0.05)。 見表2。

表2 2組患者術后不同時間點靜息和咳嗽時VAS評分

2.2 術后不良反應及并發癥

A組術后不良反應發生率稍低于B組，但差異無統計學意義(χ2=1.018，P=0.311)。2組術后均無呼吸抑制和局麻藥物中毒等不良反應。見表3。

表3 2組術后48h內不良反應及并發癥比較[n(%)]

2.3 術后鎮痛費用

A組患者術后鎮痛平均費用(75±22)元，B組患者平均費用(400±96)元，A組術后鎮痛費用顯著低于B組(t=22.146，P<0.001)。

3 討論

相比傳統開胸大切口及多孔胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡手術的創傷明顯減小，尤其是對于僅僅行肺部楔形病灶切除的患者，術后恢復快。而隨著加速康復理念的深入，術后疼痛的管理更加凸顯，其關系到患者圍術期并發癥的發生率以及患者的生活質量，因此，選擇合適的術后鎮痛方式非常重要。單孔胸腔鏡下肺楔形切除手術術后疼痛主要來源于手術切口周圍組織損傷和炎癥反應，術中對肋間神經和血管的壓迫以及術后患側肺膨脹牽拉所致[2-3]。傳統的模式多是以使用舒芬太尼靜脈鎮痛泵為基礎的聯合模式鎮痛[4]，起效較快，鎮痛效果良好，但由于阿片類藥物存在個體反應差異，易出現中樞性呼吸抑制或者鎮痛不足，及惡心嘔吐、尿潴留、胃腸道蠕動減慢等副作用，很難實現最佳鎮痛效果和最小副作用的結合。

曲馬多為非阿片類中樞性鎮痛藥，通過抑制神經元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經元外5-羥色胺濃度，影響痛覺傳遞而產生鎮痛作用。無抑制呼吸作用，依賴性小，鎮痛作用顯著。另外有一定的鎮咳作用，不影響組胺釋放，無致平滑肌痙攣作用。臨床研究證實，曲馬多聯合局部麻醉藥使用，能提高局麻藥的鎮痛效果[5]。

本研究結果顯示，2組患者術后48h內靜息及咳嗽時VAS評分比較，差異無統計意義(P>0.05)；由此提示胸椎旁神經阻滯聯合術后口服曲馬多鎮痛模式術后靜息狀態下的鎮痛效果與傳統靜脈鎮痛模式相仿。但咳嗽狀態下24h后鎮痛效果相對于靜脈鎮痛有所減弱，但此時患者VAS分值不高，患者均尚能耐受。為了解決這一問題，目前已有不少學者做出嘗試。據報道，采用程序化間歇單次輸注連續胸椎旁阻滯方法，對單側胸腔鏡肺葉切除術后鎮痛效果確切[6]。

另外，從操作和經濟成本上考慮，胸椎旁神經阻滯聯合術后口服曲馬多的非靜脈鎮痛模式存在一定的優勢。術后僅需要口服藥物，簡單方便，且費用經濟。雖然有少部分患者存在口服藥物后惡心嘔吐現象，經分析，原因可能是術前麻醉誘導時導致胃脹氣，并非曲馬多的藥物反應。

綜上所述，胸脊柱旁神經阻滯聯合術后口服曲馬多非靜脈鎮痛模式在單孔胸腔鏡肺楔形切除術后48h內鎮痛效果良好，且操作簡單、經濟實用、并發癥發生率低。