正念訓練結合階段式康復護理對顱腦外傷患者術后恢復情況的影響

盧丹鳳，沈 曄，沈佳佳

(湖州市中心醫院， 浙江 湖州 313000)

顱腦外傷多是由頭部遭受車禍等外界暴力引起，預后與康復護理密切相關。階段式康復護理有利于提高顱腦外傷的治愈率和康復率[1]。正念訓練作為一種自我調節心理療法，與日常生活深度融合，幫助患者從負性情緒等脫離出來[2]。本研究聯合正念訓練與階段式康復護理應用于顱腦外傷患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：(1)經CT、MRI檢查所有患者存在明確顱腦外傷；(2)均不存在手術禁忌證；(3)本研究已提交醫院倫理委員會審核批準，患者知情本次研究且自愿參與。排除標準：(1)其他部位存在嚴重損傷者；(2)精神病患者或以往罹患精神疾病者；(3)雙側瞳孔持續散大，合并危及生命外傷史者。

1.2 臨床資料

研究對象為本院2017年6月至2018年12月期間接收的94例需要手術治療顱腦外傷患者，按接受護理方案不同分為2組各47例。其中對照組男31例，女16例；年齡27～59(43.79±7.18)歲；受傷至入院時間30～120(77.45±13.21)min；致傷原因：車禍傷24例，打擊傷10例，高空墜落傷9例，爆炸傷4例。研究組男32例，女15例；年齡28～60(43.81±7.15)歲；受傷至入院時間30～110(77.48±13.19)min；致傷原因：車禍傷23例，打擊傷11例，高空墜落傷10例，爆炸傷3例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 護理方法

對照組采取抗感染治療、呼吸道護理、密切觀察并記錄生命體征變化情況、叮囑患者絕對臥床休息、營養指導、根據患者實際定時幫助其調整體位等常規護理模式。共接受護理16天。

研究組在常規護理的基礎上接受正念訓練結合階段式康復護理，具體內容如下：

1.3.1 正念訓練 組建正念訓練干預小組，由科室護士長擔任組長，依據Perez-De-AlbenizA等[2]相關內容，確定訓練內容，每2天訓練1次，每次60 ～90 min，共開展8次，持續16 天。具體操作如下：

第1次：認識“自動導引”狀態。觀看光碟、視頻等，由專業人員進行示范，進行身體掃描(患者以最舒適、最放松狀態平躺在床鋪上，聽語言提示依次有目的去感知自己身體每一部位)；正念進食、姿勢改變等輔助性正念訓練。第2次：障礙處理。正念呼吸(以呼吸為紐帶，專注呼吸、專注當下，當出現思維游離時，將注意力輕輕拉回，再次關注呼吸)；進行身體掃描；正念進食、姿勢改變等輔助性正念訓練。第3次：正念呼吸。正念行走(站立、緩慢行走方式)，并時刻保持覺知；3min呼吸空間(進入覺察并感知當下、專注呼吸、擴展覺察范圍在內三大步驟)。第4次：保持“有目的、不評判、此時此刻”狀態。進行正念呼吸、身體掃描、正念訓練教育。第5次：順其自然。靜坐冥想(安靜環境下通過靜坐方式來進行自我催眠，促使身體、心理逐漸放松)，3min呼吸空間。第6次：及時覺知消極思維、情緒。進行靜坐冥想、3min呼吸空間、身體掃描。第7次：處理消極思維、情緒。進行靜坐冥想、3min呼吸空間、身體掃描。第8次：將正念深入融合日常生活。進行靜坐冥想、3min呼吸空間，正念進食、姿勢改變等輔助性正念訓練，并進行身體掃描。身體掃描、正念呼吸均為15min/次/d，靜坐冥想20min/次/d，3min呼吸空間3次/d。

1.3.2 階段式康復護理 (1)腦水腫期。①保護肢體、關節功能位：上肢取伸展位，其肩部行功能鍛煉，依次外展50°、內旋15°、屈曲40°，適度活動指關節，責任護士白天每2h、夜晚每3h協助患者變換1次合理體位；②四肢適當被動活動：先小關節后逐步向外擴展直至大關節，循序漸進。(2)病情穩定期。①按摩：借助針灸在內多種感覺刺激療法誘導肌肉活動，定時按摩受患側腦部影響肢體；②心理康復護理：介紹顱腦外傷相關知識、康復訓練目的等，充分調動患者主動性；③主動康復護理：醫護人員指導患者進行翻身、坐起、肢體活動等內容，若有偏癱癥狀，需調整呼吸，腹背肌處于放松狀態，開展肌力訓練。(3)恢復期。①有序行床邊站立等床下活動鍛煉，并控制運動時間、運動量；②進行日常生活能力訓練；③出院后施以延續性護理，輔以針對性康復指導，并重視心理干預。

1.4 觀察指標

分別在護理前及接受護理16 天后進行評估。

1.4.1 平衡能力與運動功能評估 平衡能力采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[3]評定，總分0～56分，分值越高則平衡能力越好；運動功能采用Fugl-Meyer量表[4]評定上肢運動功能、下肢運動功能情況，總分0～100分，分值越高則運動功能越好。

1.4.2 巴塞爾指數(Barthel Index，BI)[5]與美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[6]評估。Barthel指數總分0～100分，分值越高則表示自理活動能力越強；NIHSS總分0～42分，分值越接近于0分則表示神經功能缺損越不明顯。

1.4.3 配合度 十分配合：患者能夠積極接受相關治療，并主動接受、愿意參與護理；基本配合：患者不愿意接受相關治療、不主動接受護理，但是經醫護人員說服后可接受相關治療、護理；不配合：拒絕相關治療、護理。配合度=(十分配合+基本配合)/總例數×100%。

1.4.4 其他 壓力性損傷、感染等并發癥發生情況、住院時間、預后情況。

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS21.0。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 平衡能力與運動功能

護理前，2組平衡能力、上肢及下肢運動功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；護理后研究組平衡能力、上肢及下肢運動功能評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 平衡能力與運動功能比較分)

2.2 Barthel指數與NIHSS評分

研究組Barthel指數評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 Barthel指數與NIHSS評分比較分)

*注：與護理前比較P<0.05

2.3 配合度

對照組十分配合、基本配合、不配合者分別為16例、20例、11例；研究組分別為29例、16例、2例，對照組配合度(76.60%，36/47)明顯低于研究組(95.74%，45/47)(χ2=7.231，P=0.007)。

2.4 并發癥、住院時間、預后情況比較

對照組并發癥發生率21.28%，顯著高于研究組4.26%(χ2=6.114，P=0.013)；對照組住院時間為(30.31±4.12)天顯著高于研究組(25.52±3.31)天(t= 6.214，P<0.001)；2組預后情況比較差異有統計學意義(Z=2.235，P=0.025)。見表3。

表3 并發癥、住院時間、預后情況比較[n(%)]

3 討論

顱腦受損后通過刺激運動通路上相應神經元，利用中樞神經系統重塑性及再生性，有助于改善機體功能障礙及腦部功能。常規護理注重疾病基礎護理與救治，但忽視康復鍛煉。

階段式康復護理針對患者術后病情發展特點及實際制定康復護理方案，更具針對性和個體化。在腦水腫期通過維持肌肉正常代謝，輔以肢體合理被動活動，為下一步康復護理開展奠定扎實基礎；病情穩定期輔以主動康復訓練，旨在發揮中樞神經系統重塑性、再生性，并通過按摩、刺激療法等促使神經功能恢復；恢復期通過加強床下活動鍛煉等促進神經活動靈敏性提高，便于正常功能康復與重建。正念訓練屬于自我控制訓練，涉及呼吸覺知等多方面注意專注性維持訓練，可使得患者直接體驗正念，輔以相應恰當基本技術訓練，實現持久維持正念狀態目的，依賴患者自我控制、自我監督[7]。

本研究結果顯示：研究組平衡能力、上肢及下肢運動功能、Barthel指數、NIHSS評分及配合度明顯優于對照組，提示正念訓練結合階段式康復護理有利于提高顱腦外傷患者術后平衡能力與運動功能，提升配合度，改善術后日常生活能力，降低神經缺損。對照組并發癥發生率、住院時間較研究組高，預后良好比例明顯少于研究組，與范小衛[8]基本一致，提示聯合措施在降低患者并發癥發生率、縮短住院時間、改善預后方面效果確切。

綜上所述，正念訓練結合階段式康復護理在提高顱腦外傷患者術后平衡能力、運動功能、配合度等方面可收獲確切效果。但本研究因樣本量有限，無法進一步分析正念訓練的獨立作用和正念訓練與階段式康復的聯合作用，有待進一步擴大樣本后繼續研究。