肺結節的中醫辨證論治探析

田震西，姚德蛟

(1.成都中醫藥大學 臨床醫學院，四川 成都 610032；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610032)

中國肺部結節診療指南將肺結節定義為直徑≤3 cm的類圓形或不規則病灶，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰[1]。依據結節密度不同，分為實性、部分實性和磨玻璃結節，其中部分實性結節惡性頻率最高，磨玻璃結節和實性結節次之。研究發現良性結節可為炎性假瘤、結核球、錯構瘤、硬化性血管瘤等，惡性結節多為早期肺癌表現[2]。初始治療上，根據肺結節性質不同劃分為高中低危3層，對應可手術、抗炎治療或定期復查。而對于結節直徑較小(<5 mm)或肺內多發結節，不具備手術指征或手術操作困難，西醫治療有局限，中醫藥治療肺結節可彌補西醫治療的不足，在縮小結節大小、防治結節惡變、避免手術風險、改善患者生活質量等方面具有明顯優勢[3]，故中醫辨證論治對肺結節的治療有所裨益。

1 病因病機

中醫并無關于肺結節的直接論述，可將其歸為“肺積”“息賁”“肺咳”等范疇。肺積為古病名，屬五積之一，又名息賁，指肺之積證，以寒熱、喘息、咳嗽，右脅下包塊，大小如杯為常見癥。《難經·五十四難》記載：“肺之積，名曰息賁”[4]；《脈經·平五臟積聚脈證》曰：“診得肺積脈浮而毛，按之辟易，脅下氣逆，背相引痛，少氣，善忘，目瞑，皮膚寒……主皮中時痛，如虱喙之狀，甚者如針刺，時癢，其色白。”[5]楊玄操曰：“息，長也。賁，鬲也。言肺在膈也，其氣不行，漸長而通于膈，故曰息賁。一曰：賁，聚也，言其漸長而聚蓄。”[6]《醫林繩墨·積聚》記載：“積者陰也，五藏之氣，積蓄于內以成病也，于是……癥之所因，皆因痰之所起，氣之所結耳……積者，痰之積也，血之積也。”[7]肺結節之治療，可參考“肺積”“息賁”，如《證治準繩·雜病》認為“治宜大七氣湯加桑白皮、半夏、杏仁，兼吞息奔丸。”[8]綜上所述，古籍早有“肺積”等相關記載，認為“肺積”多因痰氣所生，局部有氣血凝滯，久則化熱，癥見寒熱、咳喘等，治以行氣化痰、和血清熱為主。

結合中醫古籍記載及臨床實際，可見肺結節是一個氣滯血瘀、痰凝熱毒的過程，是肺中氣機阻滯而引起的一系列病理變化。“肺者五臟六腑之蓋也”，外邪入侵，首先襲肺；“諸氣者，皆屬于肺”，肺主一身之氣，外邪入侵，首先犯肺，必擾亂肺之氣機，而成氣滯、氣逆等實證，若病情遷延，或素體虛弱，亦可致氣虛等證。另一方面，“肺朝百脈”，肺中氣滯必將影響脈道的血液運行，而成氣滯血瘀。“肺主宣發肅降”，氣血失和，不能正常宣發和肅降，水液輸布障礙，聚生痰濁，痰瘀互結，化熱成毒，最終致熱毒痰凝，閉阻肺絡而發病。

2 辨證論治

本病多為虛實夾雜之證，臨證應根據病程長短及全身癥狀辨別虛實的主次，把握正虛邪實、標本緩急的關系[2]。根據其病因病機，標實主要為氣滯血瘀、熱毒痰結，病位在肺，與母子之臟關系密切。結合五行，本病本虛除本臟氣虛之外，亦要從脾、腎虛損考慮[3]。治療上以行氣活血為基本治則，貫穿始終，氣行則血行，氣順則一身之津液亦隨氣而順[2]。清熱解毒為治療之重，一方面能消除有形毒結，另一方面可改善結節的炎性內環境。現代研究表明，正常情況下肺泡腔內由氣體充填，在病理情況下，當肺泡腔內的氣體被炎性滲出液、肉芽腫或腫瘤組織等取代時，就會造成局部肺組織密度增加，故形成CT圖像上可見的結節影[9]，而炎性滲出物最為多見，故影像學所報多為炎性肺結節。腫瘤學“種子土壤學說”認為，腫瘤細胞如同一粒種子，其發生發展與種子的發芽類似，此過程有賴于周圍的土壤即腫瘤的微環境[10]，而肺結節的發生發展亦可同理思考。肺結節的生長亦有賴于微環境，其微環境的核心特征就在于環境的低氧所伴發的慢性炎癥等，其發病可能與肺部的炎性疾病(肺炎、肺結核等)具有相關性，一定程度上與局部的持續炎癥狀態有關[11]，而炎癥屬陽，故清熱解毒改善結節炎性微環境一定程度上能減緩結節的發展，故清熱解毒治法大有裨益。另外助以軟堅散結之藥，并辨肺、脾、腎三臟之所屬，給予對癥治療。

3 驗案舉隅

患者吳秀林，女，53歲，因體檢發現肺部結節，2018年9月27日至我院腫瘤科門診就診，自訴分別于2018-07-27、2018-08-02四川華西醫院行胸部CT示：右肺中葉結節(1.2 cm)，多系腫瘤，肺癌可能性大；炎性病變？患者拒絕手術治療，經人介紹來姚德蛟主任中醫師處就診。癥見：咳嗽，少痰難咯，平素時感胸悶氣短，口干咽干，納眠尚可，二便調。舌暗紅、苔薄白，脈細數。四診合參，辨證為氣滯痰阻、熱毒蘊結，兼有肺氣陰兩虛，治宜行氣化痰、清熱解毒養陰。處方：瓜蔞10 g、薤白10 g、姜厚樸20 g、酒白芍20 g、山慈菇30 g、百合30 g、白花蛇舌草30 g、貓爪草30 g、鹽知母20 g、醋鱉甲30 g、黨參20 g、茯苓20 g、麩炒白術20 g、生甘草10 g、生石膏10 g。水煎服，每兩日1劑，每日3次。

治療近1個月后，未訴咯痰，咽干減輕，偶有咳嗽，余尚可，于2018-10-26復查胸部CT示：與2018-08-02 CT舊片對比，病灶明顯吸收。可見患者右肺中葉小結節影消失。效不更方，守上方再進10劑。服藥后已基本不咳，無咽干，患者病情基本穩定。CT影像見圖1、圖2。

圖1 2018-08-02 CT

圖2 2018-10-26 CT

4 結語

臨床中發現肺結節病人越來越多，對于拒絕手術或無手術指征的這類病人，以中醫肺的生理特點為基礎，結合辨證論治，一定程度上能縮小結節、防治結節惡變、緩解患者癥狀。本文旨在為肺結節的治療提供參考，為未來更規范、有效地治療肺結節提供思路。