微針刺絡外引流聯合加壓包扎治療乳腺癌術后淋巴水腫1例

牛少輝，曹剛，陳蕓靜 ，常金霞，曹乾，曹建春*

(1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078)

淋巴水腫是由于先天性淋巴管發育不全或后天病因，導致淋巴管回流受阻和反流引起體液在淺層軟組織內集聚，致使纖維結締組織增生、皮下筋膜增厚、脂肪硬化從而導致患肢增粗變硬甚至活動受限的病理狀態。臨床上乳腺癌術后淋巴水腫最為常見，隨著接受外科根治性手術和放療的惡性腫瘤患者不斷增多，四肢繼發性淋巴水腫的發病率也逐年升高。有報道稱，乳腺癌術后上肢淋巴水腫的發生率在24%～49%[1]。近年來，隨著乳腺癌發病率和手術淋巴結清掃增大和對臨床淋巴水腫認識的加深，臨床病例報告數量逐漸增多。臨床上對于乳腺癌術后淋巴水腫的治療比較棘手[2]。本研究運用微針刺絡外引流聯合加壓包扎治療乳腺癌術后淋巴水腫，療效顯著，報道如下。

1 臨床資料

患者女性，66歲，身高158 cm，體重60 kg，于2018年4月4日因右上肢淋巴水腫就診于北京中醫藥大學東方醫院周圍血管科門診，患者5年前因乳腺癌行右側乳腺癌根治術，手術順利并出院，患者3年前右上肢出現水腫，就診于外院，外院超聲提示：右上肢皮下組織水腫，成網格樣改變。診斷為右上肢繼發性淋巴水腫，予以地奧司明片口服，患者自覺癥狀好轉，但因1個月后患者出現消化道癥狀而停止用藥。兩年來患者右上肢腫脹不斷加重，并出現疼痛和活動受限。患者否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否認食物藥物過敏史，否認外傷及輸血史，否認肝炎、結核等傳染病史。專科檢查：生命體征平穩，神志清楚，語聲清晰，對答切題，右上肢皮膚緊繃，皮色蒼黃，毛發稀疏，前臂腫痛明顯，皮膚苔蘚樣變化且增厚；按壓后水腫恢復較慢且以內側為重，抬高上肢后腫脹感減輕，前臂旋前受限及肘關節內收受限，橈、尺動脈搏動正常，舌質淡暗，苔滑，脈滑。患者血常規、凝血、肝腎功、腫瘤標志物檢查未見異常。視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分：5分，Miller分期標準[3]：3期。入院時雙上肢患側和健側比較：患側同一部位周徑較健側明顯增長，差距最大處為9 cm(表1)。患側皮下軟組織層增厚明顯，差距為0.64 cm(圖1)。

表1 治療前雙上肢周徑測量結果 (cm)

圖1 治療前皮下軟組織層厚度

治療方法：選取右前臂腫脹程度和皮膚硬度最嚴重的手三陰經，常規消毒后在前臂按照循經針刺的方法采用0.30 mm×0.75 mm針灸針向近心端呈15°斜刺，每經從腕橫紋至肘橫紋等分取5個穴位，進針深度1.5寸，行針獲得針感，留針20 min后出針，出針時采用開闔補瀉的寫法。出針后前臂單層無菌紗布覆蓋后，自粘性彈力繃帶從遠心端(手腕)向近心端(肘窩)包扎，包扎時繃帶壓力從遠心端向近心段逐漸遞減。6 h后拆除彈力繃帶及紗布，1次/周。

患者4周后門診隨訪主訴右上肢腫痛明顯減輕，皮膚苔蘚樣變減輕且硬度變軟，按壓后水腫回復較初診時加快，患側肢體各個水平周徑明顯降低，周徑還原度和縮減度提示效果明顯(表2)；患側各個水平皮下軟組織層厚度明顯降低(圖2)；VAS評分：3分。

表2 治療4周后雙上肢周徑測量 (cm)

注：A.右側皮下組織全層增厚，皮下軟組織較低回聲更低或以弱回聲為主，皮下脂肪組織內纖維結締組織回聲明顯減低或消失；皮下組織增厚，無網狀裂隙積液。 注：B.多普勒超聲下雙上肢皮下軟組織厚度。

圖2 治療4周后皮下軟組織層厚度

患著8周后門診隨訪時主訴右上肢腫痛基本消失，皮膚質軟苔蘚樣變基本消失，前臂皮膚按壓后水腫當即恢復；患肢肢周徑較前繼續縮小，與健側相比差距基本消失(表3)；超聲下皮下軟組織厚度繼續減低并接近健側水平，還原度及縮減度繼續上升(圖3)；VAS評分：1分。

表3 治療8周后雙上肢周徑測量 (cm)

注：A.右側皮下組織全層較健側稍厚，皮下組織低回聲；皮下組織結構正常，層次清晰。 注：B.多普勒超聲下雙上肢皮下軟組織厚度。

圖3 治療8周后皮下軟組織層厚度

2 討論

針灸療法是我國傳統醫學的瑰寶，其主要作用包括疏通經絡、調和陰陽、扶正去邪。本病案運用微針刺絡的方法主要就是發揮針灸疏通經絡和扶正去邪的作用。疏通經絡是針灸最基本和最直接的治療作用，可以幫助瘀阻的經絡恢復通暢，經絡“內屬臟腑，外絡肢節”用以運行氣血，其形象和作用都與現代醫學之淋巴系統非常相近。乳腺癌術后淋巴水腫是濕熱濁毒瘀阻于肢體脈絡，氣血不通，脈絡不暢，故臨床上出現水腫、脹痛等一系列表現。研究顯示針灸患肢可以是閉塞的淋巴管再通，刺激白細胞增強其吞噬能力，有利于減輕炎癥反應[4]。臨床也證明在病變范圍內針刺釋放淋巴液，可以降低患部淋巴系統的負荷，有利于局部組織水腫和炎癥的吸收，取得了良好的治療效果[5]。驅邪扶正是針灸之另一重要治療作用，乳腺癌術后淋巴水腫癥狀主要局限于局部，全身癥狀少見或很輕，因此應著重于局部辨證且治療多以局部治療為主，此病局部多見腫脹，皮膚增厚呈苔蘚樣變，局部辨證多為濕濁之邪瘀阻于皮下脈絡。運用微針刺絡外引流的方法治療本病，正符合本病濕濁瘀阻的病理狀態和予邪通路，祛邪外出的治療原則。針灸扶正之功效主要是刺激局部經絡，提高局部經絡的生理功能，提高病變部位的免疫力。唐乾利教授[5]認為針灸可刺激橫紋肌收縮，使肌肉組織的淋巴管內滯留的淋巴液可以通過瓣膜的作用逐漸向心流動，從而達到治療淋巴水腫的效果。綜上所述，本療法治療淋巴水腫的主要原理在于切斷淋巴水腫形成加重的惡性循環，一是通過針灸刺激淋巴管及其周圍組織刺激受損淋巴管的修復和再生；二是釋放病變皮下組織中淤積的淋巴液，減輕組織壓力對淋巴管的壓迫癥狀從而有利于淋巴的回流；三是通過對病變組織肌肉的刺激，促進肌肉收縮通過機泵原理促進淋巴回流。目前臨床上不論是公認的CDT治療和手術療法中對病變組織的切除和淋巴回流的重建，亦或是其他中醫外治法，大都是從上述3個方面促進淋巴液回流、減輕局部組織淋巴液的淤積來緩解臨床癥狀的。因此微針刺絡外引流聯合加壓包扎治療本患者療效顯著。

乳腺癌術后淋巴水腫加重導致肢體外觀異常、運動功能障礙、易疲勞及疼痛感等，給患者心理和精神上帶來不同程度的改變，嚴重影響患者的生活質量。本患者發病3年余，臨床癥狀及影像學檢查符合乳腺癌術后淋巴水腫的診斷，經微針刺絡外引流聯合加壓包扎治療后病情改善，提示本療法治療乳腺癌術后淋巴水腫有效，但目前仍需長期隨訪和進一步觀察有無新發癥狀和體征，同時收集更多的病例進一步證實本療法治療乳腺癌術后淋巴水腫的療效，為本療法治療淋巴系統疾病提供臨床依據，更好地發揮和體現中醫在淋巴系統疾病中的治療優勢。