益氣養(yǎng)陰法治療心力衰竭臨床療效Meta分析

田 軒 ，楊蕊琳

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550000)

心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血分?jǐn)?shù)能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征[1]。其是由心肌梗死、心肌病、血流負(fù)荷過重等導(dǎo)致心室泵血功能降低，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏與液體潴留。心力衰竭往往是心血管疾病的最嚴(yán)重階段，死亡率高且預(yù)后不良。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)心力衰竭患者有400萬(wàn)，并且隨著年齡的增高，患病率顯著上升[2]。目前，對(duì)于心衰的治療，除了正性肌力藥物短期改善血液動(dòng)力學(xué)異常外，更為主要的治療目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)心室的重構(gòu)。但隨著病程的進(jìn)展與延長(zhǎng)，患者的生活質(zhì)量降低，給家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面帶來了巨大壓力，而中醫(yī)藥為心衰患者生活質(zhì)量的改善及疾病的控制帶來了新思路。

中醫(yī)病名中無“心力衰竭”的記載，根據(jù)癥狀可歸屬于“喘證”“心悸”“心水”“水腫”等范疇，可統(tǒng)稱為“心衰病”。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心衰的病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，且心氣虛是心力衰竭的始動(dòng)因素[3]。鄧鐵濤[4]指出心衰是以心陽(yáng)或心陰虧虛為本，是心衰的內(nèi)因。潘光明等[5]發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭病性本虛以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為主。而何新兵等[6]對(duì)慢性心力衰竭中醫(yī)證型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛心血瘀阻證型分布頻次最多。心衰患者心氣虧虛，不能滋生津液，而津隨氣耗，又會(huì)使心陰不足加重。故臨床上越來越多的學(xué)者對(duì)益氣養(yǎng)陰法治療心衰患者的研究重視起來。

臨床上已雖然已有較多研究表明益氣養(yǎng)陰法對(duì)心衰患者療效確切，但目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)支持。因此本研究選用RevMan5.3軟件對(duì)益氣養(yǎng)陰法治療心力衰竭的臨床RCT實(shí)驗(yàn)進(jìn)行分析，為其療效提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)Embase、Pub Med、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WANFANG-DATA)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2019年3月，以益氣養(yǎng)陰法治療心力衰竭的臨床隨機(jī)對(duì)照(RCT)為研究對(duì)象。采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式，中文檢索詞包括“益氣養(yǎng)陰法”“心力衰竭”“隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)”“臨床療效”等。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)(Ran-domized Controlled Trials，RCTs)；②研究對(duì)象：所有研究對(duì)象均符合國(guó)內(nèi)外心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，不限年齡、性別；③干預(yù)措施：治療組采用益氣養(yǎng)陰中藥(湯劑、中成藥等)配合與對(duì)照組相同的西醫(yī)治療方案。對(duì)照組采用相關(guān)西醫(yī)治療方案。治療組和對(duì)照組能排除其他干預(yù)因素影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并且所納入文獻(xiàn)中必須說明益氣養(yǎng)陰法的具體藥物組成；④觀察指標(biāo)：有效率(根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定)、左心室射血分?jǐn)?shù)、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)、血清BNP。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①機(jī)制研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、綜述等非臨床RCT文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)中病例存在嚴(yán)重原發(fā)性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心律失常的患者；③研究結(jié)果無法納入Meta分析的文獻(xiàn)；④不能排除其他干預(yù)措施影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 文獻(xiàn)篩選 由2名研究人員按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀中文標(biāo)題、摘要等信息對(duì)文獻(xiàn)初次篩選。通過初次篩選后，對(duì)納入文獻(xiàn)全篇詳細(xì)閱讀，完成二次篩選。若篩選意見不相符，可通過討論或請(qǐng)教專家判定。

1.4.2 資料提取 由2名研究員商討確定提取目標(biāo)，制定表格后獨(dú)立提取相應(yīng)資料。主要包括第一作者姓名、發(fā)表年份、治療組和對(duì)照組的病例數(shù)、干預(yù)措施、觀察指標(biāo)等。

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，按照J(rèn)adad量化評(píng)分。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將等級(jí)資料以二分類變量資料的形式表達(dá)，選用危險(xiǎn)度(RR)描述。連續(xù)變量資料選用加權(quán)均數(shù)差值(WMD)描述。二者均采用Z檢驗(yàn)，用95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，P<0.05則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過森林圖觀察I2，若I2≤50%則提示異質(zhì)性較小，使用固定效應(yīng)模式分析；若I2≥50%則提示異質(zhì)性較高，使用隨機(jī)效應(yīng)模式分析。

3 結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索共得到相關(guān)文獻(xiàn)168篇，由2名研究員對(duì)文獻(xiàn)篩選，最終納入18篇文獻(xiàn)[7-24]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

3.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

見表1。

表1 納入益氣養(yǎng)陰法治療心衰文獻(xiàn)基本特征

注：①心功能療效；②左心室射血分?jǐn)?shù)；③6分鐘步行實(shí)驗(yàn)；④血清BNP。

3.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

見表2。

表2 Jadad量化評(píng)分

3.4 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的“RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)納入文獻(xiàn)分析，5篇文獻(xiàn)[10，12-13，21-24]提及具體隨機(jī)方法，但1篇文獻(xiàn)[12]可能存在可控性，提示偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高，余下13篇文獻(xiàn)僅提及使用隨機(jī)分配，未明確說明。18篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏方法和盲法，其中1篇[14]提及退出。風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖

4 Meta分析結(jié)果

4.1 心功能療效

在納入的文獻(xiàn)中，治療的有效率均用NYHA心功能分級(jí)評(píng)定，由于心功能分級(jí)為等級(jí)資料，包含顯效、有效、無效、加重等，故需要將等級(jí)資料轉(zhuǎn)化為二分類變量：顯效與有效統(tǒng)一視為有效，無效與加重統(tǒng)一視為無效。經(jīng)統(tǒng)計(jì)共有16篇文獻(xiàn)研究心功能療效，總共納入1 313個(gè)病例，其中治療組661例、對(duì)照組652例。通過分析得出P=0.66，I2=0%，提示各研究間不存在異質(zhì)性，故使用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。森林圖顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.21，95%CI=[1.15，1.27]，Z=7.33，P<0.000 01)，見圖3。漏斗圖顯示納入心功能療效比較的文獻(xiàn)分布較對(duì)稱，說明發(fā)表偏倚較小，見圖4。以上結(jié)果提示益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可以改善NYHA心功能分級(jí)，并優(yōu)于單純常規(guī)西醫(yī)治療。

圖3 兩組心衰患者心功能療效比較Meta分析森林圖

圖4 兩組心衰患者心功能療效Meta分析漏斗圖

4.2 左室射血分?jǐn)?shù)

在納入的文獻(xiàn)中，共有12篇進(jìn)行了治療組與對(duì)照組左室射血分?jǐn)?shù)的比較，包含1 026個(gè)病例，治療組522例，對(duì)照組504例。以連續(xù)性資料分析，分析提示P<0.000 01，I2=83%，說明有異質(zhì)性，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)值WMD=5.77，95%CI=[4.16，7.39]，Z=7.00，P<0.000 01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)心衰患者左室射血分?jǐn)?shù)的提高效果優(yōu)于單純常規(guī)西醫(yī)治療。森林圖見圖5。

圖5 兩組心衰患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)比較Meta分析森林圖

4.3 6分鐘步行實(shí)驗(yàn)

納入文獻(xiàn)中共有6篇對(duì)治療前后6分鐘步行實(shí)驗(yàn)進(jìn)行比較。共計(jì)537個(gè)病例，治療組277例，實(shí)驗(yàn)組260例。以連續(xù)性資料分析提示P<0.000 01，I2=86%，說明具有異質(zhì)性，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)值WMD=78.25，95%CI=[4.16，7.39]，Z=4.30，P<0.000 01，說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，森林圖見圖6。提示益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)心衰患者6分鐘步行距離的提高效果優(yōu)于單純常規(guī)西醫(yī)治療。

圖6 兩組心衰患者治療前后6分鐘步行距離比較Meta分析森林圖

4.4 血清BNP

納入文獻(xiàn)中共有5篇進(jìn)行血清BNP比較，一共439個(gè)病例，治療組228例，對(duì)照組211例。以連續(xù)性資料分析提示P<0.000 01，P=87%，說明具有異質(zhì)性，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)值WMD=-177.01，95%CI=[-189.00，-165.03]，Z=28.94，P<0.000 01，說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，森林圖見圖7。提示益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)心衰患者血清BNP的降低效果優(yōu)于單純常規(guī)西醫(yī)治療。

圖7 兩組心衰患者治療前后血清BNP比較Meta分析森林圖

5 討論

本文對(duì)益氣養(yǎng)陰法治療心衰患者的有效性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，證實(shí)對(duì)于心衰患者的治療，在常規(guī)等西醫(yī)治療的方案上加用益氣養(yǎng)陰法對(duì)心功能療效、左室射血分?jǐn)?shù)、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)、血清BNP均有明顯改善，故益氣養(yǎng)陰法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

但本文納入臨床研究文獻(xiàn)僅18篇，并且未收集到陰性結(jié)果；在納入的文獻(xiàn)中，僅有5篇文獻(xiàn)提及具體隨機(jī)方法，其中1篇文獻(xiàn)不排除可控性存在，考慮偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高，余下13篇文獻(xiàn)僅提及使用隨機(jī)分配，未明確說明；18篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏方法和盲法，僅1篇提及退出。因此，在研究數(shù)據(jù)在選擇、實(shí)施、測(cè)量及研究結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性可能存在偏倚。故今后還需要更多樣本、高質(zhì)量、多中心的RCT來提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。