顱內(nèi)孤立性纖維瘤/血管外皮瘤的影像表現(xiàn)與病理分析

何文杰， 雷益， 焦娟， 張瀚文

顱內(nèi)孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumor，SFT)及血管外皮瘤(hemangiopericytoma，HPC)均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見的間葉組織來源的腫瘤，由于兩者具有相似的組織學(xué)特征及免疫表型，2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將兩者合并為同一類腫瘤，即SFT/HPC，并分為3級，Ⅰ級：有豐富的膠原，細(xì)胞密度相對低，含有梭形細(xì)胞，類似于經(jīng)典SFT表現(xiàn)；Ⅱ級：具有更多的細(xì)胞和較少的膠原成分，可見肥大細(xì)胞和"鹿角"樣血管，類似于經(jīng)典HPC表現(xiàn)；Ⅲ級：即惡性SFT/HPC，即以往的間變性HPC或惡性SFT或兩者混合存在，主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為核分裂象≥5個/10個高倍鏡視野和(或)明顯異形性或壞死[1]。

SFT/HPC具有惡性及潛在惡性傾向，有一定侵襲性，術(shù)后易復(fù)發(fā)，有腦外轉(zhuǎn)移的可能，且血供豐富、術(shù)中有大出血風(fēng)險、可危及生命，術(shù)前準(zhǔn)確診斷可有效預(yù)防上述風(fēng)險[2]。然而，大部分以往的研究中對顱內(nèi)SFT與HPC分別進(jìn)行分析，較少采用2016版WHO分類方法對Ⅰ～Ⅲ級顱內(nèi)SFT/HPC的影像與病理表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。故本文回顧性分析不同級別顱內(nèi)SFT/HPC的影像表現(xiàn)、臨床資料及病理學(xué)特點(diǎn)，旨在提高對這類腫瘤的診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析本院2014年1月-2019年3月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的23例顱內(nèi)SFT/HPC患者的臨床和影像學(xué)資料。其中男12例、女11例，年齡23～75歲，平均45.5歲，中位年齡44.0歲。主要臨床表現(xiàn)：頭暈、頭痛16例，腦卒中1例，意識不清1例，無明顯癥狀、偶然發(fā)現(xiàn)5例。所有患者行MRI平掃及增強(qiáng)檢查，8例行MRS，6例行DTI；10例行CT平掃，其中2例行CT增強(qiáng)掃描。

2.影像學(xué)檢查

使用Siemens Somatom Definition Flash雙源螺旋CT機(jī)。CT掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，掃描范圍自顱底至顱頂。使用Siemens Avanto 1.5T磁共振掃描儀和32通道頭顱線圈。患者取仰臥位、頭先進(jìn)。主要掃描序列和參數(shù)：①橫軸面TSE T2WI(TR 4000 ms，TE 95.00 ms)、橫軸面SE T1WI(TR 400 ms，TE 13.00 ms)、矢狀面T1WI(TR 200 ms，TE 4.76 ms)和冠狀面FLAIR序列(TR 8650 ms，TE 96.00 ms)，層厚6 mm，層間距1 mm，視野230 mm×230 mm，矩陣320×320。DWI TR 3200 ms，TE 95 ms，視野230 mm×230mm，矩陣192×192，b值取0、1000 s/mm2,平均次數(shù)2；②橫軸面DTI檢查采用單次激發(fā)EPI序列，體素大小2.0 mm×2.0 mm×2.0 mm；視野220 mm×230 mm，矩陣128×128，層厚2 mm，層間距0 mm，翻轉(zhuǎn)角20°，b=1000 s/mm2；③增強(qiáng)掃描使用對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，注射流率3.0 mL/s，自動高壓注射器經(jīng)肘靜脈給藥，注射對比劑后行橫軸面、矢狀面及冠狀面T1WI掃描；④MRS檢查采用點(diǎn)分辨波譜序列進(jìn)行單體素和多體素采集，TR 1700 ms，TE 135 ms。

3.病理檢查

術(shù)后所有標(biāo)本均使用4%福爾馬林溶液進(jìn)行固定，石蠟組織包埋。由高年資病理科醫(yī)師按照2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類進(jìn)行診斷[1]，并進(jìn)行STAT6、CD34、Bcl-2、CD99和Ki67等免疫組化染色分析。

結(jié) 果

1.基本形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

病灶部位：病灶均為單發(fā)，17例位于幕上，其中額頂部11例，3例跨中線；5例于幕下；1例由鞍旁匍匐生長至右側(cè)橋小腦角。病灶形狀：5例呈類圓形，18例呈不同程度的分葉、不規(guī)則生長。病灶大小：腫瘤最大徑18～80 mm。病灶與周圍組織的關(guān)系：邊界清晰17例，部分邊界不清6例。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移：隨訪過程中8例出現(xiàn)顱內(nèi)病灶復(fù)發(fā)；4例發(fā)生轉(zhuǎn)移，其中2例發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、1例盆壁轉(zhuǎn)移，1例椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移。

2.主要CT表現(xiàn)

CT平掃顯示病灶呈均勻稍高密度3例、不均勻稍高密度7例，其中1例病灶內(nèi)出現(xiàn)出血樣高密度影。病灶鄰近骨質(zhì)吸收變薄2例，顱骨骨質(zhì)破壞3例(圖1)。所有病灶內(nèi)未見鈣化，鄰近顱骨未見增厚。增強(qiáng)掃描顯示病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化。

圖1 患者，男，38歲，右小腦部SFT/HPC Ⅲ級。a)頭顱CT骨窗圖像，顯示病灶鄰近右側(cè)枕骨骨質(zhì)破壞(箭)；b)T2WI上病灶內(nèi)信號不均(箭)，可見小的囊變區(qū)呈高信號；c)增強(qiáng)掃描顯示病灶呈不均勻明顯強(qiáng)化。 圖2 患者，女，60歲，左頂部SFT/HPC I級。T2WI上病灶內(nèi)可見呈流空信號的粗大血管。 圖3 患者，女，49歲，右頂枕部SFT/HPC Ⅲ級。a)T1WI顯示病灶呈等～稍高混雜信號(箭)；b)T2WI示病灶呈稍低～稍高混雜信號，可見囊變、壞死區(qū)，瘤周水腫明顯；c)增強(qiáng)掃描顯示腫塊呈不均勻明顯強(qiáng)化，病灶內(nèi)T2WI上呈稍低信號的區(qū)域有明顯強(qiáng)化，鄰近腦膜強(qiáng)化(箭)；d)鏡下可見病灶內(nèi)有大量裂隙狀血管，壞死及核分裂像多見(×20，HE)；e)STAT6免疫組化染色，鏡下示陽性染色(褐色)的腫瘤細(xì)胞核彌漫分布。 圖4 患者，女，66歲，右枕部SFT/HPC Ⅱ級。a)T2WI顯示病灶內(nèi)有多個呈高信號的囊變區(qū)；b)增強(qiáng)掃描顯示腫瘤實(shí)性部分明顯強(qiáng)化；c)DTI顯示病灶鄰近纖維束受壓、移位(箭)。

3.主要MRI表現(xiàn)

腫瘤在T1WI上呈等或稍低信號，信號均勻9例，呈混雜信號14例，其中1例伴有出血信號；20例病灶在T2WI上信號不均，其中13例病灶內(nèi)可見稍低信號，4例出現(xiàn)囊變區(qū)，2例出現(xiàn)出血樣信號。本組所有病灶在DWI上均呈等或稍高信號，ADC值較正常腦組織稍增高，其中9例病灶局部可見小片狀擴(kuò)散受限區(qū)，8例可見迂曲血管(圖2)。14例病灶可見不同程度的瘤周水腫，其中11例為輕、中度，3例為重度(圖3)。6例行頭顱MRV成像顯示病灶侵犯鄰近靜脈竇(圖1)。增強(qiáng)掃描：所有病灶均呈明顯強(qiáng)化，21例呈不均勻明顯強(qiáng)化，其中11例T2WI低信號可見強(qiáng)化，4例囊變區(qū)內(nèi)未見強(qiáng)化，囊變邊緣或囊壁見明顯強(qiáng)化(圖4)。20例顯示與腦膜關(guān)系密切，其中11例與腦膜窄基底相連，9例與腦膜寬基底相連，其中8例伴腦膜尾征。

4.MRS和DTI表現(xiàn)

MRS檢查的8例患者中，病灶感興趣區(qū)與正常區(qū)域相比，膽堿(Cho)峰均有明顯升高，5例N-乙酰天門冬氨酸(NAA)峰顯著下降，3例NAA峰部分譜線消失，膽堿/肌酸(Cho/Cr)均表現(xiàn)為明顯升高，膽堿/N-乙酰天門冬氨酸(Cho/NAA)顯著升高。6例行DTI檢查的患者中，病灶的FA值均較正常區(qū)域明顯減低，相應(yīng)ADC值較正常區(qū)域升高；纖維示蹤提示病灶側(cè)皮質(zhì)脊髓束受壓、移位，但未見明顯中斷、破壞(圖4c)。

5.病理及免疫組化表現(xiàn)

術(shù)中所見：病灶均與硬腦膜相連，17例腫瘤完整切除，6例因與靜脈竇關(guān)系密切僅行部分切除，3例累及鄰近骨質(zhì)；大體標(biāo)本可見3例腫瘤內(nèi)部有明顯囊變區(qū)。根據(jù)2016版WHO顱內(nèi)SFT/HPC分級，本組中Ⅰ～Ⅲ級病變分別為8、6和9例。18例病灶大體病理標(biāo)本切面呈灰白或灰褐色，可見出血3例及囊性變4例，高級別腫瘤病灶內(nèi)可見壞死，其中1例病灶內(nèi)出血較多、切面呈灰黑色、質(zhì)韌。鏡下可見梭形細(xì)胞增生、呈束狀、編織狀、席紋狀或漩渦狀排列，細(xì)胞排列稀疏、不均勻，腫瘤細(xì)胞周圍疏松間質(zhì)區(qū)可見豐富的膠原纖維組織及不規(guī)則增生的小血管呈分支狀，部分區(qū)域可見大量裂隙狀血管，其中10例可見“鹿角”樣血管”。15例病灶內(nèi)核分裂象較少見，8例易見核分裂象(>5個/10個高倍鏡視野，圖3d)。免疫組化檢查顯示腫瘤細(xì)胞不同程度地表達(dá)STAT6、Bcl2、CD99和CD34等標(biāo)記物，其中彌漫性細(xì)胞核STAT6陽性表達(dá)具有特征性診斷價值(圖3f)。 9例Ⅲ級病變：大部分 CD34(+)、CD99(+)、Bcl-2(+)、GFAP(-)、PR(-)、大部分EMA(-)、1例EMA部分(+)、SMA(-)、Vim(+)、STAT6(+)、Ki-67(+)，范圍約15%～30%+。6例II級病變：免疫組化表現(xiàn)與其它類型基本一致，其Ki-67陽性細(xì)胞的范圍為5%～10%。Ⅰ級病灶8例，Ki-67陽性細(xì)胞的范圍<5%。

討 論

顱內(nèi)SFT和HPC以往常被認(rèn)為是兩種不同的腫瘤。隨著病理及基因檢測研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)兩者在組織學(xué)結(jié)構(gòu)和免疫表型上存在重疊，均具有纖維母細(xì)胞特征，其中在分子遺傳學(xué)上兩者均存在12q13倒置以及特異性NAB2和STAT6融合基因，從而導(dǎo)致STAT6在核內(nèi)表達(dá)[3]。因此，2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中進(jìn)行了更新，以SFT/HPC這一術(shù)語來描述此類病變，且很可能在下一版腫瘤分類中對其命名進(jìn)行進(jìn)一步縮減[1]。根據(jù)分子遺傳學(xué)特點(diǎn)，STAT6免疫組化染色對這類腫瘤的診斷具有極高的特異性及敏感性，是其特征性的免疫組化指標(biāo)。文獻(xiàn)報道，在SFT/HPC患者中免疫組化檢查結(jié)果顯示STAT6陽性率約達(dá)96%[4-5]。本組病例中STAT6檢測結(jié)果均為陽性。

顱內(nèi)SFT/HPC可發(fā)生于各年齡段，在中老年人群中發(fā)病率相對較高，其男女發(fā)病率基本一致，以幕上為好發(fā)部位，其中以額頂部和中線旁較多見[2,6-8]。本研究中男女患者的比例和發(fā)病部位與以往研究結(jié)果基本相符，而本研究中患者d中位年齡及平均年齡小于既往報道，可能與本研究的樣本量、病理類型以及本研究所在區(qū)域患者的年齡構(gòu)成等因素有關(guān)[2,7]。本病患者的臨床表現(xiàn)因病灶的位置和大小的不同而異[7]，缺乏特異性，甚至無明顯癥狀而為偶然發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)包括頭痛、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)及精神狀態(tài)異常等[9]。本研究中1例患者因腫瘤內(nèi)大量出血、以腦卒中表現(xiàn)收治入院，4例為偶然發(fā)現(xiàn)。

CT平掃圖像上顱內(nèi)SFT/HPC多呈稍高密度，密度可不均勻。本組中70%病灶(7/10)CT平掃表現(xiàn)為不均勻稍高密度，可能與腫瘤細(xì)胞排列緊密且富含膠質(zhì)有關(guān)[10]。CT增強(qiáng)掃描圖像上腫瘤多呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化方式無特異性。本組病例中在CT圖像上腫瘤內(nèi)均未見鈣化，與文獻(xiàn)報道基本一致[10-12]。顱內(nèi)SFT/HPC可引起周圍骨質(zhì)壓迫吸收變薄、破壞，本組約21.8%(5/23)出現(xiàn)腫瘤鄰近骨質(zhì)變薄或破壞，所有病灶均未出現(xiàn)鄰近顱骨增厚的表現(xiàn)，此征象對與腦膜瘤的鑒別有一定價值[10]。

本組顱內(nèi)SFT/HPC的形狀多呈不規(guī)則、分葉狀(約占78.3%)，Ⅱ、Ⅲ級病灶中形狀不規(guī)則的比例高于I級病灶。T1WI上信號不均勻的病灶約占73.9%，以等信號或稍低信號為主，部分出現(xiàn)稍高信號或極低信號，可能與病灶內(nèi)出血有關(guān)。T2WI上，STF/HPCT常表現(xiàn)為不均勻高、低混雜信號，部分可出現(xiàn)極低信號，并且混雜信號可由較均勻低信號及較均勻稍高信號的兩部分組成，具有一定特征性[10-14]。本研究中約87%的病灶呈混雜信號，其中約30%的腫瘤由較均勻短T2及長T2信號組成。短T2信號可能與腫瘤內(nèi)細(xì)胞稀疏區(qū)域內(nèi)有豐富的膠原纖維有關(guān)，而長T2信號則多為腫瘤細(xì)胞及毛細(xì)血管豐富的區(qū)域。顱內(nèi)SFT/HPC血供豐富，本組約34.8%的病灶內(nèi)顯示有粗大的流空血管影，Ⅰ～Ⅲ級腫瘤均可出現(xiàn)該征象，提示腫瘤內(nèi)血供豐富、術(shù)中出血可能較多、甚至有出現(xiàn)術(shù)中大出血的可能[2,7,15]。本組中部分病例在DWI上表現(xiàn)為等或稍高信號，約39.1%病灶出現(xiàn)局部擴(kuò)散受限，其中Ⅱ、Ⅲ級病灶中擴(kuò)散受限征象的出現(xiàn)率高于Ⅰ級，這可能與Ⅱ、Ⅲ級病變中腫瘤細(xì)胞更密集有關(guān)。有研究表明，在DWI上顱內(nèi)SFT/HPC周圍可見環(huán)狀高信號帶，并認(rèn)為此征象具有鑒別診斷價值[13]。本組中僅17.4%的病變存在類似征象，其診斷價值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

SFT/HPC多表現(xiàn)為不均勻明顯強(qiáng)化，可能與腫瘤細(xì)胞、增生血管和膠原纖維的比例、分布以及強(qiáng)化不同步有關(guān)。而且，有研究結(jié)果顯示在T2WI上病灶內(nèi)的低信號區(qū)域在增強(qiáng)掃描圖像上多表現(xiàn)為無明顯強(qiáng)化，可作為本病的特征性MRI表現(xiàn)[10,15]。本組約91.3%的腫瘤表現(xiàn)為不均勻明顯強(qiáng)化，其中約61.9%的病灶內(nèi)的長T2信號區(qū)表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化的征象，與上述文獻(xiàn)報道相符。盡管顱內(nèi)SFT/HPC好發(fā)于硬腦膜，但僅34.8%的腫瘤可見“腦模尾征”，約47.8%與硬腦膜以窄基底相連，可能與SFT/HPC生長速度較快有關(guān)。SFT/HPC可有囊變或明顯囊變[10,16]。本研究中4例病灶內(nèi)出現(xiàn)囊變，其中2例囊變明顯，增強(qiáng)掃描顯示囊壁明顯強(qiáng)化。盡管SFT/HPC為腦外腫瘤，但常出現(xiàn)瘤周水腫，本研究中約60.9%的病灶周圍可見瘤周水腫，其中大部分為輕度水腫。Ⅰ～Ⅲ級病變均可出現(xiàn)瘤周水腫，Ⅱ、Ⅲ級腫瘤周圍出現(xiàn)水腫的比例(66.7%)高于Ⅰ級(50%)，且中、重度瘤周水腫均發(fā)生于Ⅱ～Ⅲ級腫瘤周圍。有學(xué)者認(rèn)為瘤周水腫程度對SFT/HPC與腦膜瘤的鑒別診斷具有一定價值[11]，但亦有研究者持不同意見[2]，仍有待進(jìn)一步研究。

本研究中SFT/HPC的MRS表現(xiàn)為Cho峰明顯升高，NAA峰顯著下降或消失，Cho/Cr和Cho/NAA值明顯升高，均無腦膜瘤可見的谷氨酸峰及丙氨酸峰，與以往研究結(jié)果基本相符[10]。有研究者認(rèn)為MRS對鑒別顱內(nèi)SFT/HPC與腦膜瘤有一定價值，SFT/HPC除了NAA峰及肌酸峰降低及膽堿峰升高外，部分出現(xiàn)乳酸峰及脂質(zhì)峰或肌醇峰升高[10]，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)這些表現(xiàn)，可能與本組病例數(shù)少、以及波譜分析受到掃描參數(shù)和設(shè)備因素的影響有關(guān)。MRS檢查有助于診斷腦外腫瘤，但對腦膜瘤的鑒別診斷價值仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。以往研究中鮮有提及SFT/HPC對相應(yīng)腦內(nèi)纖維束的影響，本研究中DTI顯示腫瘤內(nèi)FA值較正常區(qū)域明顯減低，纖維示蹤圖像可見病灶鄰近的皮質(zhì)脊髓束有受壓、移位表現(xiàn)，但未見明顯中斷和破壞，提示病變位于腦外。因此，筆者認(rèn)為DTI對病變的定位診斷有一定價值，但SFT/HPC的DTI表現(xiàn)與其它顱內(nèi)腦外腫瘤接近，能否用于鑒別診斷，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

組織病理學(xué)上，STF/HPC屬于中間性腫瘤，具有侵襲性生長、易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險等特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示Ⅰ～Ⅲ級腫瘤均可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，占34.8%(8/23)，Ⅱ、Ⅲ級病灶的復(fù)發(fā)率(46.7%)明顯高于Ⅰ級病灶(12.5%)；而出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶者均為Ⅱ、Ⅲ級STF/HPC。本組中Ⅱ、Ⅲ級病灶的ki-67增高，反映了腫瘤細(xì)胞增殖活躍。筆者認(rèn)為對懷疑為顱內(nèi)SFT/HPC的病灶，應(yīng)積極采取手術(shù)切除術(shù)，且應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪觀察。

總之，顱內(nèi)SFT/HPC的影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征性，尤其是MRI，對診斷此類腫瘤具有較大價值。當(dāng)顱內(nèi)腦外腫瘤表現(xiàn)為不規(guī)則或分葉狀、不均勻T1和T2信號、病灶內(nèi)可見迂曲的流空血管影、不均勻強(qiáng)化且短T2信號區(qū)有明顯強(qiáng)化、瘤周水腫明顯、鄰近顱骨骨質(zhì)吸收或破壞、與硬腦膜呈窄基底相連且無腦膜尾征時，應(yīng)考慮顱內(nèi)SFT/HPC的可能。