囊腔型肺癌的CT表現(xiàn)特點及病理基礎探討

譚洋，汪瓊，沈晶，朱瑞萍，伍建林

囊腔型肺癌(thin-walled cystic lung cancer)通常為以薄壁為主要表現(xiàn)的孤立性囊性病灶(極少數(shù)多發(fā))，囊壁不伴壁結(jié)節(jié)，以肺腺癌多見，其發(fā)生率為2%～16%[1-2]。隨著低劑量CT篩查肺癌日漸普及，囊腔型肺癌的檢出率逐年上升，但國內(nèi)外文獻多缺乏大樣本病例研究，對其特征性CT表現(xiàn)及相應的病理基礎缺乏較深入地認識，臨床放射診斷醫(yī)師對囊腔型肺癌的影像特點認識不足，極易誤診及漏診。為此，我們回顧性收集三級甲等綜合醫(yī)院30例囊腔型肺癌患者臨床資料、影像資料、病理資料，著重分析總結(jié)其提示惡性的特殊CT征象及其相應的病理基礎，提高囊腔型肺癌的認識及診斷水平。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性搜集大連大學附屬中山醫(yī)院2012年1月-2017年12月經(jīng)組織病理學證實的30例囊腔型肺癌患者的臨床和影像資料。其中男17例、女13例，年齡39～77歲，平均(60.77±10.12)歲。入組標準：①經(jīng)手術(shù)切除或活檢組織病理學證實；②手術(shù)前2周內(nèi)行至少1次薄層CT掃描，且CT圖像經(jīng)PACS上傳至工作站；③基線CT檢查，病灶以囊腔表現(xiàn)為主，囊腔壁厚度≤4 mm。排除標準：①臨床數(shù)據(jù)或影像資料不全；②囊壁有壁結(jié)節(jié)。

30例中7例(23.33%,7/30)有確切吸煙史。12例(40.00%，12/30)因出現(xiàn)臨床癥狀就診，18例(60.00%，18/30)因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。3例(10.00%,3/30)經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)確診，4例(13.33%,4/30)經(jīng)皮穿刺活檢證實，23例(76.67%,23/30)經(jīng)術(shù)后組織病理學證實。根據(jù)第8版國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)肺癌TNM分期標準[3]，30例患者的臨床分期：Ⅰ期22例(73.33%，22/30)，包括ⅠA期16例(16/22)，ⅠB期6例(6/22)；ⅡA期3例(10.00%，3/30)；ⅢB期1例(3.33%,1/30)；Ⅳ期4例(13.33%，4/30)，ⅣA期、ⅣB期各2例。

2.檢查方法

使用Siemens Somatom Definition雙源CT機(21例)或Somatom Definition AS 64 排CT機(9例)進行平掃。患者取仰臥位，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角下方層面，掃描參數(shù)：80～120 kV，200～280 mAs，矩陣512×512，層厚0.625～1.500 mm，螺距0.9～1.2，B70f及骨算法薄層重建(層厚0.625～1.500 mm)。圖像觀察：肺窗的窗寬1600～2000 HU，窗位-800～-600 HU；縱隔窗的窗寬250～350 HU，窗位30～50 HU；根據(jù)病灶大小和密度進行調(diào)整。

3.圖像分析和病理觀察

搜集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史和診斷方法等。所有CT圖像均由2位胸部放射科高年資醫(yī)師獨立地通過PACS工作站進行閱片分析，同一患者均在同一天診斷，診斷結(jié)果不一致時通過進行協(xié)商，如未能達成共識則邀請一位主任醫(yī)師通過會診來確定。記錄病灶的主要CT征象：病灶位置、囊腔形態(tài)(包括圓形、類圓形、不規(guī)則)、囊腔大小(測內(nèi)壁，取囊腔最大軸徑與其垂直徑之和的平均值)、囊內(nèi)是否有分隔(觀察分隔有無纖維、血管)、囊壁厚度是否均勻、病灶是否含磨玻璃影、囊外壁有無緊鄰的血管影、病灶周圍有無血管集束征和胸膜凹陷征等。

23例經(jīng)行手術(shù)切除的囊腔型患者，病灶標本經(jīng)固定后，進行石蠟包埋、切片，然后行蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色。由一位高級職稱病理學專家和一位經(jīng)過培訓合格的碩士研究生分別在顯微鏡下觀察病灶的病理組織學，意見分歧時徑協(xié)商達成一致意見。觀察所有標本的病理組織學分類、囊腔的完整性、囊內(nèi)分隔及其成分、囊壁特點及腫瘤細胞的生長方式等。

4.統(tǒng)計學方法

本研究中測量數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0(IBM Statistics,Armonk,NY)軟件進行統(tǒng)計學分析。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料則采用中位數(shù)表示。計數(shù)資料則以頻數(shù)及百分比表示。

結(jié) 果

1.囊腔型肺癌的CT特點

在發(fā)病部位上，30例中病灶位于雙肺外周23例(76.67%)，雙肺中帶5例(16.67%，5/30)，內(nèi)帶2例(6.66%，2/30)。在兩肺各肺葉分布上看，左肺上葉5例(16.67%，5/30)，左肺下葉10例(33.33%，10/30)，右肺上葉4例(13.33%，4/30)，右肺中葉2例(6.67%，2/30)，右肺下葉9例(30.00%，9/30)。本組中24例(80.00%)囊腔型肺癌的囊腔形態(tài)較規(guī)則(圖1a)，其中呈圓形18例(18/24)、類圓形6例(6/24)；6例(20.00%，6/30)肺癌的囊腔形態(tài)不規(guī)則。本組中囊腔的大小變異較大，囊腔直徑0.89～6.65 cm，平均(2.46±1.27) cm。27例(90.00%, 27/30)囊壁不均勻增厚(圖2a)，3例(10.00%，3/30)囊壁厚薄均勻。19例(63.33%，19/30)囊內(nèi)見不完整或完整的分隔(圖3a)，分隔結(jié)構(gòu)及組成成份不一，9例(9/19)分隔見血管，6例(6/19)可觀察到支氣管，4例(4/19)可同時觀察到血管和支氣管。30例患者中16例(53.33%)病灶含有磨玻璃影(圖4a)，其11例(11/16)為混合磨玻璃影，5例(5/16)見純磨玻璃影。而多達21例(70.00%，21/30)病灶邊緣形態(tài)不規(guī)則。在伴有囊壁外軟組織成分病灶中，可見某些惡性征象，23例(76.67%，23/30)囊性病灶周圍可見血管集束征，25例(83.33%,25/30)存在胸膜凹陷征，另外20例(66.67%，20/30)囊外壁見貼行的血管。

圖1 女，53歲，右肺上葉肺腺癌。a)CT示右肺上葉囊腔灶，形態(tài)規(guī)則，囊外壁不規(guī)則(箭)；b)對應的病理圖片，鏡下顯示囊腔(星號)的內(nèi)壁可見腫瘤細胞(箭)呈伏壁生長(×40，HE)。 圖2 女，47歲，左肺上葉肺腺癌。a)CT示左肺上葉囊腔灶(箭)，囊壁厚薄不均，囊壁及囊周可見數(shù)支血管；b) 對應的病理圖片，鏡下顯示囊腔(星號)的壁內(nèi)可見支氣管(長箭)和血管(短箭)的形態(tài)完整，未被腫瘤細胞破壞(×40，HE)。 圖3 男，65歲，左肺下葉肺腺癌。a)CT矢狀面圖像顯示左肺下葉囊腔病灶，囊內(nèi)可見分隔(箭)，囊周有纖維條索；b)相對應的病理圖片(×40，HE)，鏡下顯示囊腔(星號)內(nèi)可見分隔，其內(nèi)可見小血管(短箭)、支氣管(長箭)和紅染的纖維組織。 圖4 女，42歲，左肺下葉肺腺癌。a)CT示左肺下葉囊腔病灶，囊壁含磨玻璃影(箭)，囊壁厚薄不均，囊外壁不規(guī)則。b) 與CT上的磨玻璃影相對應的病理圖片(×40，HE)，鏡下顯示腫瘤細胞緊貼肺泡壁生長(短箭)，肺泡腔內(nèi)有脫落的腫瘤細胞(長箭)。

2.囊腔型肺癌的病理基礎

本組30例中腺癌26例(86.67%)，鱗癌3例(10.00%)，腺鱗癌1例(3.33%)。術(shù)后病理切片鏡下觀察：23例中10例(43.48)囊壁完整，本研究中對這10例的囊內(nèi)及囊壁病理改變與影像學表現(xiàn)進行了對照分析。其中4例(40.00%，4/10)可見腫瘤細胞伏壁生長(圖1b)，3例(30.00%,3/10)腫瘤細胞以腺管樣或乳頭狀分布為主，僅1例(10.00%，1/10)腫瘤細胞以微乳頭樣生長為主；2例(20.00%，2/10)鏡下可觀察到癌珠。CT圖像與鏡下病灶對照觀察，10例(10.00%，10/10)囊壁均能觀察到腫瘤細胞，6例(60.00%，6/10)顯示腫瘤細胞的生長蔓延范圍及方向不同，5例(50.00%，5/10)囊壁見纖維組織和(或)肺血管結(jié)構(gòu)(圖2b)，與CT圖像上病灶囊壁厚薄不均相對應。本組10例患者中4例(40%，4/10)可見囊內(nèi)分隔(圖3b)，鏡下觀察到分隔內(nèi)有增生的纖維組織和不同數(shù)量的腫瘤細胞成分，其中2例(2/4)分隔中可見小血管、1例(1/4)可見小支氣管。而5例(50%，5/10)CT上顯示病灶含磨玻璃影，對應鏡下表現(xiàn)為腫瘤細胞呈伏壁樣生長或呈乳頭樣向腔內(nèi)生長，肺泡腔未被腫瘤細胞完全填充，部分肺泡腔內(nèi)可見脫落的腫瘤細胞(圖4b)。

討 論

1.囊腔型肺癌的概述

囊腔型肺癌絕大部分無明顯臨床癥狀，因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。本研究中，男性患者略多于女性患者(男/女=17/13)，平均年齡(60.77±10.12)歲，發(fā)病年齡趨于中老年，這與既往研究結(jié)果相似[4-6]。本研究中有吸煙史者僅7例(23.33%)，可能與病例樣本的選擇及臨床病史采集偏倚有關(guān)。但Fintelmann等[7]報道中多達97%有吸煙史，并表明囊性非小細胞肺癌更可能發(fā)生在吸煙者，而Guo等[6]研究中僅少數(shù)病例(33.33%，5/15)為吸煙者。筆者認為上述各研究中吸煙比例差異可能與研究對象選擇不同及近年來低劑量CT篩查對象以吸煙者為高危人群有關(guān)。

既往推薦采用CT引導下經(jīng)皮穿刺灌洗術(shù)(percutaneous needle washing, PNW)來診斷囊腔型肺癌[5]，Nakahara等[8]報道的27例肺癌患者采用FNAB方法進行診斷，敏感度達91%。但臨床實際工作中更多的患者是在基于CT表現(xiàn)臨床初步疑診的基礎上經(jīng)手術(shù)治療而確診，如Fintelmann等[7]報道的30例中僅4例經(jīng)PNW診斷，本研究中大部分病例也是經(jīng)手術(shù)證實(手術(shù)23例，PNW 4例)。筆者認為可能由于各研究中納入標準不同所致。當囊腔型肺癌的實性成分較多且距離胸壁較近時，PNW的診斷敏感度較高，否則其假陰性率較高。本研究中囊腔型肺癌多為Ⅰ期(73.33%)或Ⅱ期(10.00%)，此類患者以手術(shù)治療為首選治療方法，且預后良好[5,9]。術(shù)前提高對此類特殊肺癌的診斷準確性具有重要的臨床意義。

2.囊腔型肺癌的病理基礎

近年來，囊腔型肺癌的檢出率、發(fā)病率明顯增高[10]。綜合既往報道及本研究，筆者總結(jié)認為孤立性囊腔類肺癌最常見的病理類型還是肺腺癌(86.67%,26/30)，少數(shù)類型可為肺鱗癌、腺鱗癌，更少見者包括肉瘤樣癌[4]、大細胞癌[6]、非典型類癌[11]和浸潤性黏液腺癌[12-13]等。目前，肺囊腔型肺癌的形成機制學說較多。有研究證實，可能為炎性細胞或腫瘤細胞增殖致細支氣管管腔形成“活瓣”效應[7,12,14]，也可能為肺泡壁被腫瘤細胞壁破壞或融合而形成[7,11]。結(jié)合既往研究結(jié)果，筆者認為囊腔的形成可能為各種原因所致支氣管管腔變窄而形成“活瓣”效應所致，猜測為細小支氣管管腔變窄，阻礙部分氣體與外界交換，致肺泡腔的殘氣量增加，隨著呼吸性細支氣管和/或肺泡壁的彈力纖維破壞，肺泡腔逐漸增大而形成囊腔。

囊腔型肺癌的特殊CT征象亦有其相應的病理基礎。本研究中顯微鏡下觀察顯示，在CT圖像上表現(xiàn)為厚薄不均的囊壁，是由于肺癌腫瘤細胞向周圍生長蔓延的范圍與程度不同所致，這與Fintelmann等[7]和Xue等[14]的觀察結(jié)果一致，囊壁上還可見增生的纖維組織和/或血管結(jié)構(gòu)。既往有研究證實CT上磨玻璃成分的鏡下表現(xiàn)多為腫瘤細胞沿肺泡壁附壁生長所致，而肺泡腔并未完全被填塞[15]。本研究觀察結(jié)果與文獻報道一致。此外，國內(nèi)有學者報道了囊腔內(nèi)粗細不均的分隔為纖維血管組織及癌細胞成分[9]。本研究中也觀察到類似的表現(xiàn)，并證實部分囊腔內(nèi)分隔見到小血管和細支氣管結(jié)構(gòu)。筆者認為這些典型獨特的病理表現(xiàn)及CT上相應的特殊征象與腫瘤細胞的生物學特點有關(guān)，同時也是與其它良性囊性病灶的重要鑒別要點。

3.囊腔型肺癌的CT特點及鑒別

本研究中囊腔型肺癌的CT表現(xiàn)具有一定特征型。病灶多位于雙肺外周(76.67%)，囊腔形態(tài)多規(guī)則(本組占80.00%)，這與其他學者研究結(jié)果相似[5]。本組囊腔型肺癌的主要CT特點為囊壁不均勻增厚(占90.00%)、病灶邊緣不規(guī)整(占70.00%)、血管貼邊征(占66.67%)、囊內(nèi)分隔(占63.33%)和磨玻璃影(占53.33%)。在Xue等[14]的報道中，囊腔肺癌的囊壁均呈不均勻增厚(100%)，66.7%可見分隔，55.6%的病灶邊緣不規(guī)則，但磨玻璃影僅占11.1%；在Fintelmann等[7]的報道中，含磨玻璃影者占33.33%；而在Farooqi等[11]的研究中僅占23.08%。本研究中出現(xiàn)磨玻璃影的比例較高(53.33%)，可能是與肺腺癌所占比例較大有關(guān)，周圍型肺腺癌中磨玻璃影的出現(xiàn)率相對較高。另外，于晶等[4]研究組中87.1%的肺癌囊腔內(nèi)可見粗細不均的分隔影，而Qi等[16]報道的病例中僅18.7%可見囊內(nèi)分隔，可能與不同研究中病例納入標準不同有關(guān)。同時，大多數(shù)患者的病灶周邊可見血管貼邊征和支氣管進入征，這2個征象也具有重要的提示診斷價值，可能與其形成機制有關(guān)。大多學者認為囊腔形成機制為“活瓣”效應，而肺動脈與支氣管伴行，若支氣管遠端形成囊腔，可能推移伴行的血管導致兩者緊密相鄰[12,17,18]。另外，國內(nèi)外學者文獻也相繼報道，若出現(xiàn)胸膜凹陷征和血管集束征，提示惡性病變的可能性較大[4,9,14,19]。在我們的研究中這2個征象的出現(xiàn)率較高(分別為83.33%和76.67%)，但筆者認為兩者均為惡性肺腫瘤的常見征象，而非囊腔型肺癌的特有征象。總之，通過臨床上不斷了解、認識并解讀上述特征性的CT征象，有助于對此特殊類型的肺癌做出正確診斷。

Araki等[20]報道40歲以上患者中有8%可出現(xiàn)肺良性囊性病變。既往學者的研究報道多認為肺囊性良性病變?yōu)楣铝⑿浴⒛冶诜票∏议L時間隨訪多囊腔保持不變或略增大[7]。這與我們在病例收集過程中發(fā)現(xiàn)的囊性良性病變的演變相似。在回顧性收集病例過程中我們也常見到肺囊性良性病變，如硬化性肺細胞瘤、支氣管擴張和肺大皰等，在CT圖像上均可觀察到病灶以薄壁囊腔為主，囊壁菲薄、對稱，囊內(nèi)極少見分隔，無壁結(jié)節(jié)，病灶周圍未見磨玻璃灶，部分可見鈣化灶，隨訪中病灶未見進展。

總之，囊腔型肺癌屬囊腔類肺癌中的特殊亞型，中老年人多見，多無明顯臨床癥狀，以腺癌居多。CT上病灶多位于雙肺外周，病灶囊壁厚薄不均、囊內(nèi)分隔、囊壁含磨玻璃影、邊緣不規(guī)則；其CT征象有其特殊的病理基礎。熟悉和掌握囊腔型肺癌的CT特點及其病理基礎有助于提高診斷水平，指導臨床采用準確的治療方案。同時，本回顧性研究也有一定局限性：樣本量較少，同時部分病例隨訪數(shù)據(jù)不完整，這不利于評估囊腔型肺癌的總體發(fā)病率及隨訪中病灶的演變特點。希望今后通過較大樣本量的CT與組織病理學對照觀察和分析，更全面地了解和掌握囊腔型肺癌的特征。