原發(fā)性肺黏液腺癌CT表現(xiàn)

蔡雅倩， 韓丹， 張正華， 黃建強(qiáng)， 范宏杰， 金文鳳

原發(fā)性肺黏液腺癌(primary pulmonary mucinous adenocarcinoma，PPMA)是肺腺癌的一種少見(jiàn)特殊亞型，約占肺腺癌的0.25%[1]。2011年肺腺癌新分類將PPMA分為浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)性黏液腺癌和浸潤(rùn)性黏液腺癌[2]。PPMA雖惡性程度較低，但臨床上缺乏特異性，常被誤診，致使多數(shù)患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間[3]。為提高診斷水平，筆者對(duì)本院22例PPMA患者的臨床和影像資料進(jìn)行回顧性分析。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2015年1月-2018年5月在本院經(jīng)病理證實(shí)的22例PPMA患者的臨床和影像資料。其中經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)15例、穿刺活檢證實(shí)7例；男10例，女12例；年齡29～72歲，平均(54.5±11.9)歲。主要臨床癥狀：咳嗽、咳痰18例，胸痛5例，胸悶、乏力2例，無(wú)明顯癥狀2例。體格檢查：叩診濁音13例，呼吸音減弱18例，肺部有濕羅音9例，干啰音5例。腫瘤標(biāo)志物升高：CEA 19例，CA19-9 19例，CA125 7例，CA72-4 5例。

圖3 男，63歲。增強(qiáng)示病灶內(nèi)見(jiàn)血管漂浮征及枯枝征(箭頭)。

圖1女，65歲。a)縱隔窗圖像示左肺實(shí)變影，呈蜂窩樣改變；b)增強(qiáng)掃描顯示血管漂浮征(箭)；c)增強(qiáng)掃描示支氣管管壁增厚，局部呈結(jié)節(jié)狀凸起(箭)。

圖2男，72歲。肺窗示右肺下葉實(shí)變影，周?chē)梢?jiàn)暈征。

2.CT檢查方法

所有患者行CT平掃及增強(qiáng)掃描。使用Siemens Somatom Definition AS 128層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：100 kV，150 mAs，螺距0.938，層厚8 mm，重建層厚1 mm。對(duì)比劑采用碘海醇注射液(300 mg I/mL)，劑量1.0～1.5 mL/kg，注射流率3 mL/s，在隆突下1 cm水平的胸主動(dòng)脈內(nèi)設(shè)置監(jiān)測(cè)ROI，觸發(fā)閾值150 HU，動(dòng)脈期延遲時(shí)間為5 s，在動(dòng)脈期掃描結(jié)束后15 s啟動(dòng)靜脈期掃描。

3.圖像分析

由兩位從事胸部影像診斷的高年資醫(yī)師閱片分析：觀察病灶的大體形態(tài)，將其分為腫塊型和肺炎型；按其發(fā)生部位分為中央型和周?chē)停挥^察病灶內(nèi)及周邊情況(淺分葉、毛刺、空洞、暈征、蜂窩征、枯枝征、血管漂浮征、空泡征及衛(wèi)星灶等)、增強(qiáng)表現(xiàn)及有無(wú)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。暈征是指病灶周?chē)h(huán)繞的磨玻璃影。蜂窩征是指多個(gè)密集的泡狀或囊狀低密度腔聚集在一起如蜂窩樣改變。枯枝征是指于病灶內(nèi)走行僵直、狹窄的支氣管影。血管漂浮征是增強(qiáng)掃描時(shí)病灶內(nèi)的血管在低密度背景下呈漂浮樣改變，又稱血管造影征。

結(jié) 果

1.CT表現(xiàn)

形態(tài)及部位：肺炎型4例(圖1～3)，腫塊型18例(圖4～6)，其中周?chē)?5例、中央型3例。位于右肺下葉7例，左肺下葉5例，右肺上葉4例，右肺中葉、左肺上葉、右肺中下葉及累及左肺全段、右肺全段、雙肺各1例。

病變特點(diǎn)：18例腫塊型中，4例多發(fā)(22.2%)，其中1例為原發(fā)灶旁出現(xiàn)類圓形空泡樣衛(wèi)星灶(圖5b)，其它3例為實(shí)性小結(jié)節(jié)灶；3例(16.7%)發(fā)空洞(圖6a)；16例(88.9%)有淺分葉；合并短毛刺者4例(22.2%)；病灶周?chē)梢?jiàn)暈征4例(22.2%)；增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化5例(27.8%)，輕度強(qiáng)化(圖4c)13例(72.2%)；7例(38.9%)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖5a)。4例肺炎型均可見(jiàn)蜂窩征、枯枝征、血管漂浮征及暈征(圖1～3)；2例(50.0%)可見(jiàn)主支氣管管壁明顯增厚(圖1c)；病灶平掃CT值10～50 HU；增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化3例，不強(qiáng)化1例。

2.病理表現(xiàn)

腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生大量黏液聚集在細(xì)胞周?chē)纬绅ひ汉闻輧?nèi)形成大小、形狀不同的黏液巢，腫瘤由含黏液的杯狀細(xì)胞及柱狀細(xì)胞組成，具有異形性，胞漿內(nèi)富含黏液(圖6b)。 免疫表型：CK-7(+)15例， NapsinA(+)12例，TTF-1(+)16例；其它指標(biāo)為陰性。

討 論

PPMA各年齡段均可發(fā)生，本組患者的發(fā)病年齡為29～72歲，男女比例5:6。臨床多以咳嗽、咳痰、胸悶和氣促等癥狀就診，也有部分患者于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期咳白色黏液樣痰是PPMA較常見(jiàn)的癥狀之一，但多發(fā)生在病程的中晚期[1]。本組12例患者咳白色黏液樣痰，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。支氣管鏡檢及肺泡灌洗術(shù)對(duì)確診PPMA較困難，假陰性率高[4]，早期易誤診。本組病例均為CT導(dǎo)向下穿刺活檢及手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)。

本組中大部分病灶表現(xiàn)為腫塊型，與文獻(xiàn)報(bào)道的以腫塊型多見(jiàn)相符[5]。CT平掃密度為10～50 HU，增強(qiáng)掃描多呈輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化。關(guān)于PPMA的密度及增強(qiáng)表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道各有異同。病灶密度主要與腫瘤內(nèi)部成分密切相關(guān)，當(dāng)黏液成分較多時(shí)，病灶密度較低，增強(qiáng)掃描時(shí)基本無(wú)強(qiáng)化；當(dāng)腫瘤內(nèi)合并其它類型的癌細(xì)胞或蛋白含量較高時(shí)，密度可不同程度增高，也可出現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化[6]。本組病例經(jīng)病理證實(shí)多以黏液成分為主，與CT增強(qiáng)掃描時(shí)呈輕度強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化的表現(xiàn)相符。

圖4男，45歲。a)縱隔窗示右肺上葉前段軟組織密度腫塊影(箭)，密度較均勻；b)肺窗示腫塊形態(tài)不規(guī)則，鄰近的右上肺前段支氣管截?cái)啵籧)增強(qiáng)掃描示病灶呈輕度強(qiáng)化。圖5女，61歲。a)縱隔窗示右肺上葉軟組織腫塊，并可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大(箭)；b)肺窗示右肺下葉囊泡樣改變(箭)。圖6男，46歲。a)肺窗示右肺下葉腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)空洞；b)病理片鏡下示腫瘤組織呈分支腺管樣排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞內(nèi)充滿大量黏液，有異形性(×20，HE)。

本研究中腫塊型PPMA中周?chē)?5例、中央型3例，與腺癌好發(fā)于雙肺外周的特點(diǎn)一致[1]。腫塊多表現(xiàn)為淺分葉(88.9%)，是由于腫瘤向四周的生長(zhǎng)速度不同所致。短毛刺(22.2%)是癌細(xì)胞浸潤(rùn)肺間質(zhì)的表現(xiàn)。本組有4例呈多中心性，累及多個(gè)肺葉、肺段。文獻(xiàn)對(duì)于這一特點(diǎn)報(bào)道較多，當(dāng)病變呈多中心性，尤其是于原發(fā)腫塊周?chē)霈F(xiàn)實(shí)性或囊實(shí)性小結(jié)節(jié)灶、小囊泡或空泡影時(shí)，對(duì)診斷PPMA有重要意義[5]。龍滕河等[7]認(rèn)為該征象是診斷PPMA較具特異性的征象。原發(fā)灶周?chē)目张莼蚰遗菘赡苁怯捎谀[瘤侵犯肺泡壁，導(dǎo)致小氣道狹窄或活瓣阻塞，從而引起腔內(nèi)氣體量增加所致[8]，與范麗等[9]的報(bào)道相近。由于腫瘤細(xì)胞具有分泌黏液的功能，腫塊周?chē)?rùn)大量的黏液和巨噬細(xì)胞，但正常的肺泡間隙存在[10]，形成了磨玻璃影，又叫暈征，此征象于腫塊型病例中出現(xiàn)率為22.2%，比肺炎型PPMA出現(xiàn)率低，可能是與腫瘤的發(fā)生部位和生長(zhǎng)方式不一樣有關(guān)。此外，7例患者出現(xiàn)縱隔或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也是提示惡性腫瘤的重要間接征象。

肺炎型PPMA中，所有病例均表現(xiàn)為多個(gè)肺葉、肺段甚至累及全肺的實(shí)變影，病變呈蜂窩樣改變，此為肺間質(zhì)增厚、肺泡腔擴(kuò)大及纖維增生引起支氣管擴(kuò)張三者共同作用的結(jié)果，多見(jiàn)于中青年患者[11-12]。陳曉燕等[13]認(rèn)為肺炎型PPMA的腫瘤細(xì)胞分泌大量黏液并沿著肺泡側(cè)孔向外圍播散，使病灶呈邊界不清的斑片狀實(shí)變影。支氣管于病灶內(nèi)走行僵直、狹窄，即為枯枝征，病理機(jī)制為腫瘤細(xì)胞沿支氣管管壁貼壁生長(zhǎng)，肺泡腔內(nèi)分泌的大量黏液擠壓肺間質(zhì)，導(dǎo)致支氣管僵直、狹窄。增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)見(jiàn)血管漂浮征，亦稱血管造影征[14]。隨著病程進(jìn)展，血管可出現(xiàn)不同程度的受侵、狹窄，表現(xiàn)為血管走行僵直、管壁毛糙，粗細(xì)不均，與寇明清等[15]的報(bào)道相符。枯枝征和血管漂浮征均為肺炎型PPMA的典型征象，本組出現(xiàn)率高(4/4)。說(shuō)明此征象對(duì)于診斷肺炎型PPMA具有重要價(jià)值。當(dāng)腫瘤細(xì)胞內(nèi)黏液成分較豐富時(shí)，病變肺組織膨隆，累及范圍較大時(shí)會(huì)出現(xiàn)縱隔向健側(cè)移位。本組2例可見(jiàn)主支氣管管壁明顯增厚，是腫瘤細(xì)胞侵犯支氣管的表現(xiàn)。此征象文獻(xiàn)少有報(bào)道，筆者認(rèn)為這一表現(xiàn)也是鑒別PPMA和肺部其它感染性病變的重要依據(jù)之一。

肺炎型PPMA在臨床上極易誤診為感染性病變[16]，需結(jié)合患者有無(wú)感染癥狀及腫瘤標(biāo)志物生化檢查協(xié)助診斷，抗感染治療后復(fù)查病灶情況排除普通肺炎也是重要手段之一[17]。典型的蜂窩征、暈征、枯枝征及血管漂浮征，以及有無(wú)病變肺組織的膨隆、占位效應(yīng)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等征象都可提示診斷。此外，除了PPMA以外，部分鱗癌、小細(xì)胞癌和類癌也可沿著肺泡和支氣管播散，表現(xiàn)為肺炎樣改變，應(yīng)注意鑒別[18]。腫塊型PPMA需與肺部其它腫瘤如腺癌、鱗癌或其它良性腫瘤鑒別，當(dāng)病灶靠近胸膜時(shí)需與胸膜來(lái)源腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。

綜上所述，PPMA的CT表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，但確診仍需依靠病理檢查，隨著本病近年來(lái)發(fā)病趨勢(shì)逐漸上升，有必要對(duì)本病作進(jìn)一步深入研究，指導(dǎo)臨床盡早作出診斷和治療。