腦電圖、磁共振和PET-CT對繼發性癲癇患者致癇灶的診斷價值

張亞超， 喬輝， 李澤， 李鵬

癲癇作為慢性反復發作性短暫腦功能失調綜合征，是一種常見的神經系統疾病，其主要特征為腦神經元異常放電引起反復癇性發作[1-2]。目前，僅采用藥物治療約有30%的癲癇患者的臨床癥狀無法緩解，最終可發展為難治性癲癇，此類患者的主要治療手段為手術切除病灶[3]。而對致癇灶的準確定位是手術成功的關鍵。傳統的方法是采用腦電圖對致癇灶進行定位[4]。而近年來，磁共振成像、PET-CT等多種手段已逐步應用于對癲癇患者的致病灶進行準確定位[5]。本研究中選取50例繼發性癲癇患者作為研究對象，并行腦電圖、磁共振成像和PET-CT檢查，比較三種檢查手段對癲癇患者致癇灶的診斷價值。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2017年1月-2019年2月在我院接受手術治療并確診為器質性癲癇的50例癲癇患者的病例資料。所有患者在間歇期行腦電圖、MRI和PET-CT檢查。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有研究對象自愿參與并簽署知情同意書。

50例中男30例，女20例，年齡18～70歲，平均(49.63±16.62)歲；體重40～75kg，平均(62.4±8.5)kg；病程4～38年，平均(26.6±7.4)年。主要臨床表現：全身強直陣攣性發作12例，復雜部分性發作20例，單純部分性發作18例。

納入標準：①根據《耐藥癲癇定義中國專家共識》，經臨床確診的癲癇患者[6]；②年齡在10歲以上；③接受正規抗癲癇治療2年以上；④每月癲癇發作次數在4次以上。排除標準：①未接受正規治療者；②醫源性癲癇患者。

2.檢查方法

腦電圖檢查使用日本光電1200-C視頻腦電圖機。由一位經驗豐富的神經科醫師操作，采用常規加藥物誘導睡眠(10%水合氯醛口服8～10 mL)的方式進行檢查，。檢查結果由另外兩位經驗豐富的神經科醫師進行閱片，分析有無癲癇樣放電及其基本節律和位置。癲癇發作間期腦電圖異常表現包括出現尖慢波、棘慢波、尖波及棘波。通過分析患者的腦電圖波形，判斷異常放電的位置，來確定癲癇病灶的部位。

磁共振檢查采用Philips Multiva 1.5T磁共振儀。掃描序列和參數如下。①橫軸面、冠狀面和矢狀面SE T1WI(TR 230～450 ms，TE 230～450 ms)和T2WI(TR 2600～6000 ms，TE 100～180 ms)，層厚5 mm，層間距0 mm，矩陣512×512，視野36 mm×36 mm；②橫軸面液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列，TR 6000～8000 ms，TE 100～180 ms，層厚3 mm，層間距0 mm，矩陣512×512，視野36 mm×36 mm。所有患者的MRI資料由兩位經驗豐富的放射科醫師共同閱片分析。

PET-CT檢查使用GE Discovery PET/CT 710掃描儀。所有患者在檢查前6 h空腹，在檢查前30 min靜脈注射18F-FDG。以被檢查部位放射性攝取減低或升高超過15%視為代謝異常，并以此來判定癲癇灶的位置。所有PET-CT檢查資料均由一位經驗豐富的核醫學科副高及以上醫師進行閱片分析和診斷。

本研究中50例患者均接受了手術治療，根據不同患者的影像學監測、臨床表現及術前定位結果制訂手術方案，并進行術中皮層電極和深部電極腦電圖監測。具體方法：術中根據皮瓣大小采用4×6專用皮層片狀電極，對出現棘波的部位標以黑色字碼，然后再對出現棘波的區域以及周圍10 mm的皮層行密集式探查，每10 mm放置一個探測電極以確定致癇區的具體范圍，必要時可進行深部腦電極監測，在病灶切除后再次采用皮層腦電圖監測大腦皮層異常放電情況，直至異常明顯減少或消失則手術結束。

3.統計學分析

使用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。以術中確定的癲癇病灶定位結果為金標準，分析術前腦電圖、MRI和PET-CT對癲癇病灶的檢出率和定位診斷準確性。三種方法間的比較采用χ2檢驗，兩兩多重比較采用Bonferroni校正檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

經術中腦電圖和手術最終證實，50例患者共發現癲癇病灶72個，單發病灶36例，多發病灶14例；病灶位于額葉14個、顳葉39個、頂葉14個和枕葉5個。術后長程視頻腦電圖監測顯示異常波發放消失或明顯減少。

1.術前腦電圖檢查結果

72個癲癇病灶中術前腦電圖發現異常58個，檢出率為80.6%；另外14個術前腦電圖顯示為陰性的病灶，術中腦電圖顯示有低波幅快波夾雜高波幅尖波或棘波。58個術前腦電圖發現異常的病灶中，共34個病灶能夠準確定位致病灶，定位符合率為58.6%，其中顳葉棘慢波13例、頂葉尖慢波7例、額葉尖波6例、額葉特異性棘波4例、枕葉局限性慢波4例；其余24個病灶腦電圖顯示為彌漫性慢波，不能準確定位。

2.MRI檢查結果

72個癲癇病灶中MRI發現異常者26個，檢出率為36.1%。其中，25個病灶定位準確，定位符合率為96.2%。25個病灶分別為額部蛛網膜囊腫9個，右側額葉膠質瘤2例、顳葉1例(圖1a～b)，右側枕葉軟化灶形成6個，中央海馬硬化及萎縮4例，左側頂葉鈣化灶3例，全腦萎縮改變1例，僅此例腦萎縮患者不能準確定位致病灶的位置。

圖1 癲癇患者，女，21歲。a)矢狀面T1WI，顯示右側顳葉類圓形囊實性病灶(箭)，信號不均勻，呈等～低信號；b)橫軸面T2WI，顯示右側顳葉病灶呈明顯高信號，周邊有輕度水腫；c)PET-CT顯示右側顳葉囊實性病灶，病灶囊性部分代謝減低(箭)。

3.PET-CT檢查結果

72個癲癇病灶中， PET-CT未發現異常8個，顯示有局部異常64處，檢出率為88.9%；其中，50個病灶在PET圖像上顯示局部代謝異常，22個病灶在CT圖像上發現異常，包括額部蛛網膜囊腫9個、右側額葉或顳葉膠質瘤(圖1c)3個、右側枕葉軟化灶形成5個、中央海馬硬化及萎縮2個及左側頂葉鈣化灶3個。PET-CT能夠準確定位56個致癇灶位置，定位符合率為87.5%，其中額葉11個、頂葉10個、枕葉3個、顳葉32個；另外8個病灶，因腦內有多處類似代謝減低區，故術前未能準確定位。

4.三種檢查結果比較

三種檢查方法對病灶的檢出率和定位診斷符合率見表1。三種檢查方法對病灶的檢出率和定位診斷符合率的總體差異均有統計學意義(χ2=53.742和20.844；P<0.001)。進一步兩兩比較：腦電圖和PET-CT的檢出率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩者均高于MRI，差異均有統計學意義(P<0.05)。對于檢出的陽性病灶，磁共振成像對致病灶的定位診斷符合率顯著高于PET-CT和腦電圖，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 三種方法對致癇灶檢出率及定位符合率的比較

注：#與腦電圖比較，P<0.05；*與PET-CT比較，P<0.05。

討 論

癲癇是腦組織中神經元異常放電所導致的腦功能短暫性失調征，具有癥狀復雜多變、發作時間不定和藥物治療效果差等特點，流行病學調查顯示我國癲癇患者已近千萬 。但是迄今為止對癲癇的發病機制尚不清楚，目前臨床主要通過手術治療來減輕患者的癥狀、控制癲癇發作。其中對致癇灶的準確定位是手術治療癲癇的關鍵[7]。隨著醫療技術的不斷發展，對于致病灶的定位已逐漸形成電生理檢查、影像檢查和核醫學檢查在內的三種檢查手段。本文通過對比分析這三種診斷手段中常用的檢查序列和方法對癲癇病灶的檢出率以及定位準確性，旨在進一步提高對癲癇病患者的診斷水平。

大部分癲癇患者的腦電圖有一定異常表現，且采用適當的誘發手段，腦電圖對致癇灶的陽性檢出率可明顯提高[8]。皮質腦電圖較腦電圖的定位準確性高，但其屬于有創性檢查方法[9]。腦電圖檢查具有操作簡單、技術成熟、費用低和無創性等優點，目前已廣泛應用于臨床[10]。本研究中50例患者經手術證實共有72個癲癇病灶，術前腦電圖發現異常者58個，檢出率為80.6%；其中，能夠準確定位34個病灶，定位符合率為58.6%(34/58)。本組結果表明，腦電圖對檢出癲癇患者致病灶的敏感度較高，但是對于致病灶的定位準確性較低。腦電圖在檢查過程中容易受到頭皮、頭骨等因素的干擾，造成顯示異常病灶的范圍較實際大，不能準確定位致病灶[11]。

功能性癲癇患者的腦組織結構一般并無明顯異常[12]。而本研究中納入的患者均屬于在術中找到確切病灶的器質性癲癇患者。磁共振成像對海馬硬化、腦萎縮等腦組織結構異常的診斷敏感性較高，但是當致病灶信號改變不明顯或體積較小時，MRI也容易遺漏病灶，導致假陰性診斷結果[13]。而且，磁共振采集技術對致病灶的檢出率影響較大，臨床上常用的是1.5T磁共振儀和多平面掃描[14]。本文72個癲癇病灶中MRI表現有異常者26個，檢出率僅為36.1%。但是，其中25個病灶MRI定位準確，定位符合率高達96.2%。雖然MRI對檢出癲癇患者致病灶的敏感度較低，但是對于致病灶的定位診斷符合率缺很高，尤其是對于顳葉癲癇，其常見MRI表現為海馬硬化和萎縮。

對于癲癇患者，PET能夠提供致癇病灶的功能及代謝信息，而CT能顯示病灶的密度和形態學改變[15]。本研究中PET-CT檢查能夠直觀顯示研究對象頭顱內病變組織的形態、結構、密度及其與周邊組織的關系[16]。本研究中經手術證實的72個癲癇病灶中， PET-CT顯示有異常改變者64處，檢出率為88.9%。其中能夠準確定位致病灶位置的56個，定位符合率為87.5%。說明PET-CT能夠較準確地診斷和定位致病灶。

此外，本研究結果顯示，腦電圖和PET-CT的陽性檢出率均高于MRI，說明腦電圖和PET-CT檢查對癲癇的診斷敏感度較高，假陰性率低。而MRI對致病灶的定位準確性顯著高于腦電圖和PET-CT，三種檢查方式的定位準確性依次為磁共振、PET-CT和腦電圖。表明PET-CT結合解剖結構和功能顯像，使其對致病灶的檢出結果優于MRI和腦電圖，而MRI對明確的顱內病灶者診斷敏感度較高，但對于顱內無明顯病灶的檢出率較低。

綜上所述，腦電圖、MRI和PET-CT對診斷癲癇病灶各具優勢，在實際工作中可根據臨床實際情況進行聯合診斷，可提高對致癇灶的檢出率以及定位準確性。